NAKON dvije godine pandemije, osim cjepiva, imamo i cijeli niz novih lijekova protiv covida-19. Oni nisu svi jednako učinkoviti, no još veći problem je to što su neki teško dostupni.
Istražili smo koji su to sve lijekovi i koji se od njih mogu dobiti u Hrvatskoj.
Lijekovi za nehospitalizirane pacijente
Monoklonska protutijela
Za novodijagnosticirane pacijente s visokim rizikom od teškog covida-19 do pojave omikrona preporučena terapija bila su monoklonska protutijela. To su laboratorijski proizvedeni proteini koji se vežu na SARS-CoV-2 i sprječavaju njegov ulazak u stanice. Ako se primjenjuju unutar 10 dana od dijagnoze, bilo intravenozno ili kao niz injekcija pod kožu, monoklonska protutijela mogu smanjiti hospitalizacije i smrtne slučajeve za više od 80 posto.
Ove lijekove proizvodi više kompanija, međutim, protiv omikrona djeluje samo sotrovimab koji proizvode GlaxoSmithKline i Vir Biotechnology. Taj tretman može se primijeniti samo intravenozno, što predstavlja logistički problem jer se mora uzimati u bolnici, u kojoj bolesnik mora ostati najmanje jedan sat.
Antivirusne pilule
Prošli mjeseca američka Agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila je po hitnoj proceduri dva antivirusna lijeka koji se mogu uzimati kod kuće kao tablete: Pfizerov Paxlovid te Merckov i Ridgeback-Biotherapeuticsov molnupiravir. U studijama na visokorizičnim odraslim osobama koje su započele ove tretmane u prvih pet dana od pojave simptoma covida-19 Paxlovid je smanjio rizik od hospitalizacije ili smrti za 89 posto, a molnupiravir za 30 posto, u usporedbi s placebo pilulama.
Jedan problem s Paxlovidom je taj što ljekarnici moraju pregledati sve druge lijekove koje uzima pacijent prije nego što napišu recept za njega jer djeluje na mnoge stvari.
Najveći problem je dostupnost
Jedan od najvećih problema u pandemiji je nedovoljna dostupnost lijekova, osobito onih koji se mogu nabaviti u ljekarnama. Primjerice, sotromivab je u SAD-u bio dostupan u ljekarnama, međutim, kako je to jedini lijek na bazi monoklonskih protutijela koji djeluje protiv omikrona, američki zdravstveni sustav bio je prisiljen regulirati količine koje će staviti na raspolaganje saveznim državama ovisno o broju hospitalizacija. Prema smjernicama sustava, trenutno prioritet imaju pacijenti koji su imunokompromitirani ili stariji kod kojih je rizik od teške infekcije najveći.
Slično vrijedi i za antivirusne pilule kao što je Paxlovid, za kojim vlada velika potražnja. Taj lijek distribuira se prema broju stanovnika.
Osim toga, Paxlovid i sotrovimab nisu odobreni za djecu mlađu od 12 godina, a FDA ograničava molnupiravir na odrasle osobe starije od 18 godina.
U takvoj situaciji stručnjaci predlažu fluvoksamin ili budezonid - široko dostupne, jeftine lijekove za druga stanja za koja su objavljeni podaci koji ukazuju na dobrobit kod nehospitaliziranih pacijenata s covidom-19.
Prenamijenjeni lijekovi
Tijekom pandemije pokazalo se da neki lijekovi koji se koriste za druge bolesti i stanja mogu ublažiti posljedice covida-19.
Primjerice, Fluvoksamin, antidepresiv koji je u SAD-u odobren za opsesivno-kompulzivni poremećaj, može ublažiti upalne odgovore, koji se obično javljaju kod teškog covida-19.
Budezonid, inhalacijski steroid koji se koristi za sprječavanje simptoma astme, pokazao je neke manje koristi u velikoj studiji provedenoj u Velikoj Britaniji kod rizičnih pacijenata - starijih, nehospitaliziranih pacijenata s komorbiditetima kao što su visoki krvni tlak i dijabetes. Učinkovitost mu je veća u drugom tjednu bolesti.
Lijekovi za hospitalizirane
Za hospitalizirane pacijente čiji je kisik u krvi pao toliko da zahtijeva hospitalizaciju Nacionalni instituti za zdravlje (NIH) preporučuje široko dostupan i relativno jeftin steroid deksametazon, koji se može uzimati kao oralne tablete ili intravenozno.
Hospitaliziranim pacijentima također se daje remdesivir, intravenski antivirusni lijek, često istovremeno, hospitaliziranim pacijentima koji su u teškoj upalnoj fazi covida-19. Njegov učinak je najbolji kada se počne davati prije nego što osoba završi na intenzivnoj skrbi
NIH kod nekih pacijenata također preporučuje visoke doze intravenoznog heparina, lijeka koji se koristi za sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka. On se prema novim smjernicama također preporučuje prije dolaska u intenzivnu skrb.
Upalni procesi koje uzrokuje covid-19 također se mogu ublažiti s nekoliko lijekova protiv artritisa, kao što su baricitinib ili tocilizumab. Baricitinib je tableta koja se uzima na usta, a tocilizumab se daje intravenski.
Nove nade među starim lijekovima
Tijekom pandemije bilo je još nekih terapija koje su pokazivale potencijal. Neke od njih pale su u drugi plan jer studije nisu utvrdile da su dovoljno učinkovite. No, neka nova istraživanja otkrila su da bi možda mogle biti bolje nego što se činilo na temelju početnih rezultata.
Primjerice, jedno novo istraživanje pokazalo je da bi remdesivir mogao biti od koristi kod ambulantno liječenih pacijenata s covidom-19. U randomiziranom ispitivanju objavljenom u prosincu u New England Journal of Medicine hospitalizacije i smrtni slučajevi povezani s covidom-19 bili su 87 posto manji kod 279 simptomatskih, nehospitaliziranih pacijenata koji su primali remdesivir, u usporedbi s 283 u placebo skupini. No, tu je također problem logistika jer tretman podrazumijeva čak tri dana primanja infuzije.
Slične logističke prepreke, kao i nejasni nalazi iz prošlih istraživanja, pokrenuli su pitanja o korisnosti rekonvalescentne plazme prikupljene iz krvi darivatelja koji su se oporavili od covida-19.
Nova istraživanja mogla bi oživjeti zanimanje za ovaj tretman, osobito s obzirom na ograničenu ponudu ambulantnih terapija. Nalazi, objavljeni 21. prosinca na MedRxivu, zasad još uvijek kao nerecenzirani rad, otkrili su da je, u studiji na 1181 pacijentu, rekonvalescentna plazma smanjila hospitalizacije za 54 posto kada se primijenila unutar prvih 8 dana simptoma covida-19.
Koji su tretmani dostupni u Hrvatskoj?
Prema Hrvatskoj agenciji za lijekove (HALMED), u Hrvatskoj trenutačno nije odobren nijedan lijek za liječenje covida-19 koji se izdaje u ljekarni.
Svi lijekovi koji trenutačno imaju važeće odobrenje za stavljanje u promet ili preporuku za primjenu prije davanja odobrenja namijenjeni su za korištenje u bolnicama.
Riječ je o lijekovima koji imaju odobrenje Europske komisije važeće za sve članice EU, dano temeljem preporuke EMA-e (bilo da su odobreni za covid-19 ili im je proširena od ranije dana indikacija), nacionalno odobrenim lijekovima kojima je temeljem ocjene EMA-e proširena indikacija na mogućnost primjene u liječenju bolesti covid-19 te o lijekovima koji trenutačno nisu odobreni, a za koje je EMA dala preporuku za korištenje u svrhu pružanja podrške odlučivanju na nacionalnoj razini o mogućoj primjeni prije službenog davanja odobrenja za stavljanje u promet.
U nastavku navodimo HALMED-ov pregled statusa ocjene lijekova za covid-19.
• Odobrenje EK za stavljanje u promet imaju lijekovi Veklury (remdesivir), Regkirona (regdanvimab), Ronapreve (kasirivimab/imdevimab), Xevudy (sotrovimab) te od ranije odobreni lijekovi Kineret (anakinra) i RoActemra (tocilizumab) kojima je indikacija proširena na primjenu u liječenju bolesti covid-19.
• Izdane su preporuke za primjenu u liječenju bolesti covid-19 prije službenog davanja odobrenja za stavljanje u promet za lijekove bamlanivimab/etesevimab, kasirivimab/imdevimab, sotrovimab i molnupiravir.
• Za lijek deksametazon, koji je od ranije odobren nacionalno, na razini pojedinih članica EU za liječenje drugih indikacija, preporučena je primjena i u liječenju bolesti covid-19.
• Trenutačno su u tijeku ocjene zaprimljenih zahtjeva za davanje odobrenja za stavljanje u promet lijekova Lagevrio (molnupiravir) i Paxlovid te za davanje odobrenja za primjenu lijeka za covid-19 Olumiant (baricitinib) koji je od ranije odobren za druge indikacije.
• Također, u tijeku je postupna ocjena dokumentacije o lijeku Evusheld.
Prema informacijama kojima HALMED raspolaže, u Hrvatskoj su u primjeni lijekovi Veklury, RoActemra, Ronapreve te od ranije dostupni lijekovi s djelatnom tvari deksametazonom. Svi se primjenjuju u bolničkim ustanovama, pod nadzorom liječnika.
Uskoro se očekuje odluka o odobrenju za Paxlovid, antivirusni lijek koji se primjenjuje peroralno (kroz usta). Lijek će biti namijenjen za liječenje bolesti covid-19 kod odraslih i adolescenata (u dobi od 12 i više godina, tjelesne mase najmanje 40 kg) s blagom do srednje teškom kliničkom slikom bolesti, a kod kojih postoji povećan rizik od razvoja teškog oblika bolesti covid-19. Očekuje se da će lijek smanjiti potrebu za hospitalizacijom u bolesnika s bolesti covid-19. Međutim, neće biti dostupan u ljekarnama, već će se izdavati i primjenjivati u dnevnim bolnicama.
Preporuke navedene u Smjernicama za liječenje covida-19
Neki od navedenih lijekova predstavljeni su još u hrvatskim Smjernicama za liječenje covida-19 (dolje u PDF-u).
Remdesivir
Primjerice, za remdesivir piše da je pokazao moguću korist u liječenju bolesnika s covidom-19 te da se njegova primjena trenutno preporučuje za bolesnike s težom pneumonijom koji imaju urednu bubrežnu funkciju. Ako su ostvareni svi preduvjeti, liječenje treba započeti što je ranije moguće. Primjena remdesivira nakon 7. dana bolesti nije opravdana, osim u imunokompromitiranih bolesnika, stoji u smjernicama.
Kortikosteroidi
U Hrvatskoj se u liječenju covida-19 također primjenjuju razni kortikosteroidi, među kojima i deksametazon i metilprednizolon.
Kortikosteroidi su se pokazali potencijalno korisnima u liječenju teškog i kritičnog oblika covida-19 nakon sedmog dana bolesti. U tim slučajevima preporučuje se primjena deksametazona ili metilprednizolona, osim ako je njihova primjena kontraindicirana. Primjena steroida ranije u tijeku bolesti je kontraindicirana. Izvanbolnička, peroralna primjena steroida preporučuje se jedino uz nadzor nadležnog liječnika specijalista, piše u smjernicama.
Antagonisti interleukina
Antagoniste interleukina, poput sarilumaba, siltuksimaba i tocilizumaba, preporučuje se primjenjivati u svrhu imunomodulacijskog liječenja covida-19 samo u okviru kliničkih studija, ako one postoje, te prema kliničkim indikacijama definiranim u njima, navodi se u dokumentu.
Tocilizumab
Primjenu tocilizumaba valja razmotriti u bolesnika s dokazanim covidom-19, evidentnim pogoršanjem kliničkog stanja, progresijom hipoksemije i kriterijima za sindrom prekomjernog lučenja citokina (obično nastupa između 8. i 15. dana bolesti). Preporuka se odnosi na bolesnike koji zahtijevaju znatnu suplementaciju kisikom (HFNC), odnosno neinvazivnu ventilaciju (NIV) u prva 24 sata boravka u intenzivnoj jedinici.
Baricitinib (Olumiant)
Baricitinib se pokazao potencijalno korisnim, poglavito u liječenju teškog oblika covida-19 nakon sedmog dana bolesti. Primjenjuje se poglavito u bolesnika kod kojih je kontraindicirana primjena kortikosteroida. Isto tako, baricitinib se može propisati i uz kortikosteroide i remdesivir u odabranih pacijenata, koji od dolaska u bolnicu iziskuju terapijsku primjenu neinvazivne ventilacije ili visoke protoke kisika.
Monoklonska protutijela
Kombinacija monoklonskih protutijela, i to casirivimaba/imdevimaba, kao i monoterapija regdanvimaba i sotrovimaba preporučuje se primjenjivati u svrhu liječenja blažih do srednje teških oblika covida-19, u pacijenata koji imaju jedan ili više uključujućih kriterija navedenih u tablici, unutar sedam dana od prvih simptoma bolesti.