Psihijatar tvrdi da je opasan fentanil stigao u Hrvatsku. Što je to uopće?

DVIJE osobe u Hrvatskoj su dosad preminule od predoziranja fentanilom, drogom koja je sto puta jača od morfija i 50 puta od heroina, upozorio je nedavno psihijatar Ivan Ćelić s Klinike za psihijatriju Vrapče. Radi se o muškarcima u dobi od 40 godina, bivšim ovisnicima koji su se u jednom trenutku liječili i u Vrapču.

Epidemija predoziranja u Americi

Predoziranje fentanilom posljednjih godina postaje prava epidemija u SAD-u. U 2021. oko 70.600 ljudi u SAD-u umrlo je od predoziranja drogama koje su sadržavale fentanil. To je najveći broj smrti od predoziranja fentanilom ikad zabilježen u SAD-u.

Nije za očekivati da će EU ostati pošteđena ovog problema. Američki državni tajnik Antony Blinken upozorio je nedavno tijekom zasjedanja UN-a da Europa ima neotkriven problem sa sintetičkim drogama ili će ga uskoro imati.

Što je fentanil?

Fentanil je sintetički opioid, što znači da se proizvodi u laboratorijima, a ne iz biljaka kao što je mak, koji se koristi za proizvodnju opijata poput morfija i heroina, ili koke, koja se koristi za proizvodnju kokaina. Fentanil se proizvodi nizom kemijskih reakcija koje zahtijevaju specijalizirane vještine i pristup kemikalijama koje se nazivaju prekursorima.

Pun kemijski naziv za fentanil je N-(1-(2-feniletil)-4-piperidinil-N-fenil-propanamid. Dobiva se primarno iz piperidina, organskog spoja koji se koristi u sintezi mnogih lijekova.

Ilegalno proizvedeni fentanil sintetizira se uglavnom u Kini, Meksiku i Indiji kao prah ili prešane tablete. Često se miješa s drugim drogama i pretvara u tablete koje nalikuju na druge opioide.

Iako se legalni, farmaceutski fentanil može zloupotrijebiti ili ilegalno prodavati, najnoviji slučajevi predoziranja i smrti u SAD-u povezani su uglavnom s ilegalno proizvedenim fentanilom. Prodavači droge mogu miješati fentanil s ilegalnim drogama, uglavnom stimulansima poput heroina, kokaina, metamfetamina i MDMA-a, kako bi pojačali njihove učinke često bez znanja korisnika.

Prvi val epidemije konzumacije opijata u SAD-u

Postojeća velika kriza opijata u SAD-u može se opisati kroz tri vala.

Prvi je počeo učestalim propisivanjem opijata u 1990-ima i povećanjem broja smrtnih slučajeva od 1999. koji uključuju smrti od opijata koji se izdaju na recept. Tijekom tog vala farmaceutske tvrtke i medicinska društva uvjeravali su struku i konzumente da je rizik od ovisnosti o opijatima koji se izdaju na recept vrlo nizak, što se kasnije pokazalo netočnim.

Ugledni farmakolog Vladimir Trkulja s Medicinskog fakulteta u Zagrebu kaže da je prvi val epidemije u SAD-u uzrokovao jedan konkretni spoj – oksikodon.

"Njega je tvrtka proizvođač reklamirala kao bezopasan, čime je navela propisivače da ga propisuju i za blažu ili umjerenu bol, tamo gdje zapravo opioidni analgetici uopće ne trebaju. Tvrtka je kasnije morala platiti gomilu kazni, penala i obeštećenja", tumači Trkulja.

Drugi val epidemije – prelazak na ilegalne opijate

Drugi val počeo je 2010. brzim porastom broja smrtnih slučajeva koji su uključivali heroin. Kako su se u to vrijeme počeli provoditi rani napori za smanjenje propisivanja opijata, što je otežalo dobivanje opijata na recept, fokus se prebacio na heroin; jeftin, široko dostupan i moćan ilegalni opijat.

Treći val epidemije – ilegalni sintetički opijati

Treći val počeo je 2013. značajnim porastom broja smrtnih slučajeva koji uključuju sintetičke, odnosno umjetno stvorene opijate, a posebno ilegalno proizvedeni fentanil. Njegovo tržište se mijenja, a on se sve češće može naći u kombinaciji s heroinom, kokainom i MDMA-em.

Ova tri vala međusobno su povezana.

Predoziranje opijatima skratilo je očekivano trajanje života u SAD-u

Predoziranje opijatima, uključujući fentanil, značajno je utjecalo na skraćenje očekivanog trajanja života u SAD-u u posljednjih desetak godina. Fentanil je trenutno vodeći uzrok smrti Amerikanaca u dobi od 18 do 49 godina.

Primjerice, u 2021. očekivano trajanje života u SAD-u bilo je 76.1 godinu, što je u odnosu na vrhunac iz 2014., kada je iznosilo 78.9 godina, pad od 2.8 godina (graf dolje).

Glavni uzrok ovog pada (oko 74%) bila je pandemija covida-19, koja je u prosjeku skratila očekivano trajanje života Amerikanaca za 1.5 godina. No smrtni slučajevi od predoziranja bili su drugi najutjecajniji faktor. Predoziranja su očekivano trajanje života skratila za 0.28 godina.

Za ilustraciju, očekivano trajanje života u Hrvatskoj 2000. bilo je 74.6 godina, 2019. 78.6, a 2020. 77.8 godina. Glavni uzrok zabilježenog skraćenja za visokih 0.8 godina u samo godinu dana u Hrvatskoj bio je covid-19.

Socijalna pozadina predoziranja

U krizi opioida u SAD-u postoji jaka socioekonomska dimenzija. Naime, u njoj važnu ulogu igra porast u nejednakosti i siromaštvu. Ova dva porasta povezana su na više načina.

Prije svega, istraživanja pokazuju da su predoziranja opijatima koncentrirana u ekonomski nepovoljnijim područjima s višim stopama siromaštva i nezaposlenosti, kao i s nižim razinama obrazovanja u prosječnom kućanstvu. CDC-ova studija pokazuje da su područja s najvećim stupnjem nejednakosti u prihodima imala dvostruko veću stopu smrtnosti od opijata u usporedbi s područjima s najmanjom nejednakosti.

Drugi važan problem je to što ljudi s niskim primanjima i manjine imaju manje pristupa medicinskoj skrbi. To može dovesti do toga da ljudi traže olakšanje od bolova pomoću ilegalnih opijata umjesto onih legalnih, dostupnih na recept.

Konačno, stigmatizacija povezana s ovisnošću o drogama može biti posebno izražena među siromašnijim populacijama i manjinama, što može otežati traženje pomoći i liječenje.

Grafikon prikazuje udio najbogatijih 1% po državama

Fentanil u SAD uglavnom stiže iz Kine i Meksika

Fentanil u SAD dolazi iz nekoliko izvora. Kina i Meksiko primarni su izvori fentanila i srodnih tvari koje se izravno krijumčare u SAD. No Indija se počela pojavljivati kao izvor gotovog fentanilovog praha i prekursora fentanila.

Zašto je fentanil veći problem od heroina?

Fentanil je posljednjih godina u SAD-u postao veći problem od heroina i sličnih droga. Prema američkim Centrima za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), broj smrti zbog predoziranja heroinom u SAD-u se 2020. smanjio za 7% u usporedbi s 2019., dok se broj smrti uzrokovanih ilegalno proizvedenim fentanilom povećao za čak 55%. Isti trend nastavio se i posljednjih godina. Broj smrti od fentanila u 2021. u odnosu na 2020. porastao je za još 25%. To znači da se broj predoziranja od 2019. do 2021. gotovo udvostručio.

Moć fentanila kao uzrok crnog trenda

Za ovakav crni trend predoziranja postoji nekoliko važnih razloga. Najvažniji je moć fentanila. Kako smo već naveli, on je 50-ak puta moćniji od heroina i 100-tinjak puta od morfija, zbog čega ima vrlo velik ovisnički potencijal.

Drugi važan problem su proizvodnja i distribucija. Naime, većina novijih slučajeva predoziranja povezana je s ilegalno proizvedenim fentanilom koji se distribuira kroz ilegalna tržišta droga zbog učinka sličnog heroinu. On se sve češće dodaje drugim drogama zbog svoje ekstremne moći, što te droge čini jeftinijima, moćnijima, adiktivnijima i opasnijima.

Treći problem je nesvjesna upotreba fentanila. Budući da se fentanil često miješa s drugim ilegalnim drogama bez znanja korisnika, mnogi ga nesvjesno konzumiraju te umiru jer nisu navikli na njegov moćni učinak.

Konačno, fentanil zbog svoje velike moći nosi vrlo visok rizik od predoziranja. Naime, ne može se očekivati da će korisnici imati dovoljno precizne vage koje u dozama mogu izmjeriti razlike u mikrogramima, koje mogu biti presudne. Ako je predoziranje heroinom lako, koliko je ono lakše fentanilom koji je 50-ak puta jači?

Fentanil je vrlo unosan i dostupan

Jedan od ključnih problema koji pridonose epidemiji predoziranja fentanilom jest i to što je on posljednjih godina u SAD-u postao dostupniji i unosniji od heroina. Razloga za to je više.

Činjenica da je fentanil sintetička droga podrazumijeva da se, za razliku od heroina ili kokaina, može proizvesti u laboratoriju bez potrebe za prirodnim sirovinama. On je stoga jeftin za proizvodnju, a procjenjuje se da je povrat ulaganja u fentanil oko 1000 puta veći od investicije.

Proizvodnja heroina zahtijeva uzgoj maka, što ograničava količinu heroina koja se može proizvesti i povećava troškove proizvodnje. Kilogram heroina trgovcu u prosjeku donosi oko 60.000 dolara, a fentanila oko 1.2 milijuna dolara. Očito je da je povrat investicija u proizvodnji heroina značajno manji.

Fentanil postaje sve jeftiniji

Unatoč zakonima ekonomije koji sugeriraju da bi cijene fentanila trebale rasti kako rastu potražnja i prepreke za opskrbu tržišta, koje nastoji nametnuti američka Savezna agencija za borbu protiv nezakonite trgovine drogama (DEA), on je danas jeftiniji i unosniji nego ikad jer njegova ilegalna proizvodnja u svijetu ubrzano raste.

Drugim riječima, dok potražnja raste, ponuda raste još brže.

Talibani najavljuju zabranu proizvodnje opijata

Jedan od uzroka porasta popularnosti fentanila također bi mogao biti pad proizvodnje heroina koji najavljuju talibanske vlasti u Afganistanu.

Naime, talibanski režim nastoji se pred međunarodnom zajednicom dokazati svojim uspjehom u suzbijanju uzgoja maka kako bi odgovorio na optužbe i izolaciju zbog isključivanja žena iz afganistanskog društva.

Talibani su stoga u travnju 2022. najavili zabranu proizvodnje narkotika u Afganistanu, uključujući opijum, ključnu sirovinu za proizvodnju heroina. Prema dekretu vrhovnog vođe talibana Haibatullaha Akhundzade, svima je strogo zabranjeno uzgajanje maka. Ako netko prekrši ovu zabranu, usjev će odmah biti uništen, a prekršitelj će biti kažnjen prema šerijatskom zakonu.

Za sada još uvijek nije jasno kako će se ova zabrana provoditi. Naime, talibani su se suočili s otporom zabrani unutar vlastitih redova, a istovremeno je došlo do porasta broja poljoprivrednika koji uzgajaju mak. Pritom su se cijene maka više nego udvostručile zahvaljujući glasinama da će talibani zabraniti njegov uzgoj.

Prema izvještaju Ureda Ujedinjenih naroda za droge i kriminal (UNODC), usjevi opijuma u Afganistanu povećali su se za 32% u odnosu na prethodnu godinu, što usjev iz 2022. godine čini trećim najvećim otkako je počelo praćenje. Međutim, taj je usjev uglavnom bio izuzet od dekreta talibanskih vlasti, a afganistanski poljoprivrednici sada moraju odlučiti hoće li sijati mak za sljedeću godinu usred stalne neizvjesnosti oko toga kako će talibani provesti zabranu.

Trend se počinje prelijevati u EU

Broj smrti od konzumiranja droga u Europi posljednjih godina nastavlja rasti, a najviše ih je u Njemačkoj. Europski centar za praćenje droga i ovisnosti o drogama (EMCDDA) objavio je da je stopa smrtnosti od predoziranja u EU u 2021. bila oko 18.3 smrtna slučaja na milijun stanovnika. Riječ je o osobama od 15 do 64 godine.

Za usporedbu, ta je stopa u SAD-u u 2021. bila 324 smrtna slučaja na milijun stanovnika, dakle, mnogo viša. Postoje izvještaji koji potvrđuju da laboratoriji za ilegalnu proizvodnju fentanila niču i u EU.

Prema Europskom izvješću o drogama iz 2023. godine, u EU su u 2021. godini ukupno demontirana 434 ilegalna laboratorija za proizvodnju sintetičkih droga. Također, postoji izvještaj da su meksički ilegalni stručnjaci, poznati kao "kuhari", radili na proizvodnim mjestima u EU.

Jasno je da je fentanil već u Hrvatskoj

Prof. dr. sc. Danijela Štimac Grbić, voditeljica Odjela za mentalno zdravlje i prevenciju suicida u HZJZ-u, kaže da prvi slučajevi predoziranja fentanilom pokazuju da je ta droga već u Hrvatskoj.

"Stoga moramo poduzeti promptne preventivne aktivnosti u smislu ranog otkrivanja rizičnih te pravovremene i adekvatne terapije", kaže Štimac Grbić.

"U Hrvatskoj u okviru županijskih zavoda za javno zdravstvo djeluju službe za mentalno zdravlje i izvanbolničko liječenje ovisnosti u koje se može doći bez uputnice, a u kojima na prevenciji i liječenju ovisnosti djeluju stručni timovi sastavljeni od psihijatara, psihologa i medicinskih sestara. Usluge koje pružaju ove službe su za građane besplatne. U svim županijama RH postoji najmanje jedan ovakav psihijatrijski tim, a ukupno ih u ovom trenutku ima 48, od čega najviše u Gradu Zagrebu - osam. Mogućnost liječenja u okviru ovih službi, bez uputnice, do sada je pokazala dobre rezultate u liječenju opijatske ovisnosti u Hrvatskoj pa se, uz sve mjere opreza i povećane prevencije, možemo nadati da će pošast fentanilske ovisnosti u Hrvatskoj biti na vrijeme zaustavljena", kaže Štimac Grbić.

Sve što se događa u SAD-u stiže i do nas

Trkulja ističe da se sve što se događa u SAD-u na koncu u nekoj mjeri prelije u Europu, a onda i Hrvatsku. Na pitanje kako tumači to što je problem predoziranja mnogo veći u SAD-u nego u Europi, odgovara da može samo zdravorazumski nagađati.

"Uzroka bi moglo biti više. Kao prvo, SAD je primarna meta za sve kriminalce. Ondje postoji neka 'supkultura' ovisnika. Tamo je problem heroina i opijatne ovisnosti oduvijek žešći nego u EU. To znači da je i broj potencijalnih konzumenata veći, kao i da postoje 'utabane linije distribucije'", kaže Trkulja.

"U EU su opijati isto golem problem, no u nešto manjem opsegu. Ipak, pate i Francuzi, i Portugalci, i Španjolci, i Englezi, i Nijemci, i Skandinavci – svi. Čini se razumnim pretpostaviti da će fentanil, nakon što se etablira u SAD-u, naći svoj prirodni put prelijevanja u EU i u nas. Prije ili kasnije. Posebno ako u SAD-u nastupe neke efikasne policijske mjere ili kriminalci postanu još pohlepniji pa krenu u osvajanje novih tržišta. Onda su izgledi za to još veći", kaže Trkulja.

Kako prepoznati fentanil i što ako se netko predozira?

Kako smo već naveli, jedan od velikih problema je to što se moćni fentanil miješa s drugim drogama. Njegovu prisutnost u dozama teško je prepoznati. U Torontu, u Kanadi razvijene su test trake za fentanil, koje su izvorno bile dizajnirane za otkrivanje tragova fentanila u ljudskom urinu. One se sada prodaju u testnim setovima po cijeni od 1 dolara po traci u različitim klinikama i programima kako bi bile dostupne korisnicima.

Ako sumnjate da se netko predozirao fentanilom, nazovite odmah hitnu pomoć i dajte osobi nalokson ako ga imate. Nalokson je lijek koji može brzo zaustaviti učinke predoziranja opioidima. 

Pokušajte osobu održati budnom i osigurati da diše. Položite je na bok kako bi se spriječilo gušenje.