KADA zovete službe ili centre za korisnike nekih kompanija s kojima ste sklopili ugovore, primjerice nekog teleoperatera ili banku, neke od prvih stvari koje će vas pitati su vaš OIB, broj ugovora ili neki drugi podatak kojim ste identificirani u toj kompaniji.
Zašto? Zato što na taj način u svojem informatičkom sustavu najbrže mogu doznati sve o vama, što je za njih i za vas važno. Kada je riječ o zdravstvenom sustavu, to bi trebao biti vaš osobni digitalni zdravstveni karton koji bi trebao sadržavati svu bitnu medicinsku dokumentaciju o vama.
Kako se pokazalo u slučaju preminulog Indexovog novinara Vladimira Matijanića, takav glavni prvi korak provjere zdravstvenog kartona izostao je u više navrata, a možda mu je mogao spasiti život. Naime, svaki je liječnik uvidom u njegov eKarton trebao moći shvatiti da je zbog podliježućih bolesti bio visoko rizičan u slučaju zaraze virusom SARS-CoV-2, što znači da ga je trebalo podrobno pregledati, hospitalizirati, pratiti i liječiti.
Informatizacija solidno funkcionira na osnovnoj razini
Mi smo danas već navikli da nas obiteljska liječnica, njezina medicinska sestra ili ljekarnica u apoteci pitaju za ime i prezime, da pogledaju naše nalaze ili recepte, baš kao što smo navikli da nas osnovne podatke traže web shopovi. Navikli smo i da nas teleoperateri dočekaju s upozorenjem da razgovor može biti sniman kako bi se njihova usluga poboljšala. Njima su ti podaci važni za posao od kojeg žive.
Zašto to funkcionira kada su u pitanju mobilni paketi, pa čak i obiteljski liječnici, ali ne i kada su u pitanju brojni dijelovi zdravstvenog sustava poput hitne pomoći?
Ključni problemi u informatizaciji sustava
Tu su ključna dva problema.
Prvi je to što zdravstveni djelatnici nisu ničim obavezani niti su dovoljno istrenirani da za svaku osobu koja im se javi na dežurni telefon u bolnicama provjeravaju eKartone koji postoje u sustavu CEZIH (Centralni zdravstveni informacijski sustav Republike Hrvatske), iako je on uveden još 2016. Moglo bi se kolokvijalno reći: njima ni u džep ni iz džepa ako ga ne pogledaju.
Drugi je to što u informatizaciji zdravstvenog sustava vlada popriličan kaos. To nije tako očito kada su u pitanju obiteljski liječnici i ljekarne, no postaje kada je riječ o bolnicama, hitnoj pomoći ili palijativnoj skrbi te generalno komunikaciji među različitim dijelovima sustava.
Nepovezanost dijelova zdravstvenog sustava
Naime, u zdravstvenom sustavu informatička rješenja pojedinih njegovih dijelova nikada nisu objedinjena. Sestrinska dokumentacija u hrvatskom zdravstvenom sustavu na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini nije nikako povezana, ni međusobno ni s liječničkom dokumentacijom, a hitne službe, kako bolničke tako i izvanbolničke, također nisu povezane na način neophodan za međusobno razmjenjivanje podataka, niti su povezane s primarnom zaštitom.
Također, informatički sustavi zdravstva i socijale međusobno nisu gotovo nikako povezani.
Neusklađenost bolnica s primarnom medicinom
Kada je riječ o informatičkoj povezanosti zdravstva, najveći problem je što ona nije zadovoljavajuća u dva ključna dijela sustava - obiteljska medicina i bolnice nisu objedinjeni kako treba.
Obiteljski liječnik ne može vidjeti sve nalaze ni sva otpusna pisma koja su napisali liječnici u bolnici. Primjerice, ako je pacijent obrađen bez uputnice kao hitan slučaj u nekoj bolničkoj ambulanti ili zaprimljen u bolnicu preko bolničkog hitnog prijema, nalazi i otpusna pisma neće nužno otputovati u elektroničkom obliku na CEZIH, iako će biti trajno pohranjeni u bolničkom informatičkom sustavu.
Tako se događa da obiteljski liječnik ima vrlo oskudna saznanja o tome što se dešava s pacijentima koji se često pregledavaju ili hospitaliziraju kao hitni slučajevi. Također, obiteljski liječnik neće dobiti elektroničku informaciju da nekom njegovom pacijentu često dolazi hitna pomoć. Teško bolesni pacijenti u posljednjoj godini života u prosjeku imaju po tri hitne hospitalizacije i tri posjeta na hitnom bolničkom prijemu ili kućna posjeta hitne pomoći.
Obiteljski liječnik često doznaje vrlo malo o tome, čime je značajno umanjena njegova uloga u skrbi za najteže pacijente, usprkos proklamacijama da je upravo obiteljska medicina temelj našeg zdravstvenog sustava.
S druge strane, bolnički liječnici nemaju uvida u sve zdravstvene podatke koje o zajedničkim pacijentima bilježi obiteljski liječnik u svojoj elektroničkoj kartoteci. Kao nekakvo pomoćno rješenje napravljen je eKarton. On bolničkim liječnicima i liječnicima hitne pomoći daje uvid u podatke o pacijentu koje je obiteljski liječnik zabilježio u CEZIH-u.
Nepovezanost hitne medicine
Nadalje, županijski zavodi za hitnu medicinu samo su djelomično informatizirani i informatički povezani. To znači da se nalazi liječnika hitne pomoći ne prikupljaju na CEZIH-u, odnosno da ni obiteljski ni bolnički liječnici ne mogu vidjeti te nalaze. Naime, liječnik hitne pomoći u kući pacijenta izdaje papirnati nalaz, a po potrebi i papirnati recept. Kada se vrati u zavod za hitnu medicinu, on prema papirnatom nalazu i sjećanju bilježi elektronički zapis koji ostaje u zavodu i ne služi nikome drugome u zdravstvenom sustavu.
Primjerice, ako vam kao Zagrepčaninu pozli na ljetovanju u Zadru, nitko u Zagrebu neće imati pojma što se događalo s vama tijekom intervencije zadarske hitne pomoći.
Ministarstvo priznaje da liječnici hitne medicine trenutno nemaju mogućnosti propisivati eRecepte, slati izvještaje nakon posjete niti koristiti eUputnice ili eKarton.
"Tehničke specifikacije za spajanje hitne medicine na CEZIH-u su pripremljene te su u tijeku pripremne radnje za migraciju središnjeg dijela sustava CEZIH u Centar dijeljenih usluga (CDU)", kažu nam u MIZ-u.
Rad medicinskih sestara praktički ne postoji u informatičkom sustavu
Jedan od problema vezan je za informatizaciju posla medicinskih sestara, kojih u Hrvatskoj ima 40-ak tisuća. Njihova uloga iznimno je važna jer su one uvijek prisutne uz pacijente te neposredno i trajno prate razvoj njihovog stanja. To znači da je njihov rad važan za kontinuitet skrbi o pacijentima u bolnicama, na hitnoj pomoći, u domovima za umirovljenike te u patronažnoj, palijativnoj i kućnoj skrbi.
No njihova dokumentacija uopće se ne pojavljuje u CEZIH-u. Moglo bi se reći da je medicinska struka toliko "doktorizirana" da medicinske sestre jedva da postoje na informatičkoj razini.
Liječničko pismo može doći u CEZIH, što omogućuje razmjenu u sustavu jer ga obiteljska liječnica onda može vidjeti. Pacijent ga također može pročitati preko portala Zdravlje.hr, koji je vezan na sustav e-Građani. Međutim, sestrinsko pismo, koje je važno za kontinuitet zdravstvene njege, uopće ne odlazi u CEZIH. Umjesto toga, bolnička medicinska sestra ga na papiru daje pacijentu u ruke.
Također, patronažna služba, koja broji oko 800 medicinskih sestara, nema informatičku podršku. Konačno, ni zdravstvena njega u kući, koja također uključuje medicinske sestre, nema informatičku podršku, njihovi elektronički zapisi, čak i ako se stvaraju, ne pojavljuju se u CEZIH-u.
Tu postoji duboka rascijepljenost u sustavu na liječničku i sestrinsku skrb. Štoviše, čak i liječnici u nekim bolnicama ne mogu pregledati sestrinsku dokumentaciju niti sestre liječničku. Tek su poneke bolnice, poput KBC-a Rijeka ili KB-a Dubrava, to same riješile pa je liječnicima omogućeno da čitaju sestrinsku dokumentaciju.
Situacija ne pogoduje istraživanjima i prevenciji
Ni zavodi za javno zdravstvo nisu dovoljno dobro povezani sa zdravstvenim sustavom. To je jedan od mogućih razloga zašto nam programi prevencije ne uspijevaju kako bi trebali. Primjerice, pacijenti koji su obavili preventivne preglede izvan nacionalnih programa i dalje dobivaju pozive na preglede u sklopu programa.
Podsjetimo i na to da se na nacionalni program prevencije raka debelog crijeva odaziva tek 20% ljudi. No do danas nitko nije preuzeo odgovornost za takav podbačaj Ključna odgovornost svakako je na Ministarstvu jer ono je naručilac i platitelj informatičkih rješenja.
Potvrde o smrti kasne na putu do liječnika
U ovo pandemijsko vrijeme posebno je interesantno da još nisu uvedene ePotvrde o smrti. Još uvijek se čeka da se dva ministarstva - ono uprave i zdravstva - dogovore o nekoliko stotina tisuća kuna koliko bi sustav ePotvrda o smrti koštao. Zbog ručne obrade podataka o smrti događa se da liječnici danima, pa čak i tjednima, ne doznaju za smrt nekog svojeg pacijenta.
Podatak o smrti nije važan samo liječnicima i djelatnicima u ministarstvima zdravstva i uprave nego i u ministarstvima financija, rada, unutarnjih poslova, pravosuđa, obrane i branitelja.
Socijalna skrb ima paralelni zdravstveni sustav
Za dobro funkcioniranje sustava važno je i povezivanje zdravstva i socijalne skrbi. Trenutno u sustavu socijalne skrbi postoji paralelni zdravstveni sustav. Primjerice, domovi umirovljenika imaju softver u koji medicinske sestre bilježe zdravstvene informacije o stanarima u domu. No one nisu dostupne nikome osim sestrama u istom domu. Ni obiteljski liječnici ni bolnički liječnici i sestre nemaju uvid u tu dokumentaciju. Kada takav pacijent ode u bolnicu na specijalističko liječenje, vraća se sa specijalističkim nalazom na papiru, što je već druga vrsta dokumentacije.
Osim toga, neki domovi plaćaju privatne specijaliste poput psihijatara i fizijatara, koji izdaju papirnate nalaze bez elektroničkih duplikata. Ove dvije vrste zdravstvene dokumentacije nastaju u domovima umirovljenika i tu ostaju, informatički nevidljive bilo kome izvana, posve nepovezane s elektroničkom dokumentacijom koju u sustavu zdravstva stvaraju obiteljski i bolnički liječnici.
Osim toga, stanarima domova ponekad dolazi hitna pomoć, a kako tu stoje stvari s informatikom, već smo opisali.
Sličan je problem u drugim ustanovama stacionarne socijalne skrbi kao što su domovi za odrasle duševno oboljele osobe ili centri za rehabilitaciju u kojima su smještene osobe koje dobivaju velike količine sestrinske skrbi. Nažalost, medicinske sestre i tehničari koji rade u socijalnim ustanovama ne tretiraju se kao zdravstveni radnici, iako pružaju goleme količine zdravstvene skrbi. Njihov rad nije ni zabilježen ni prepoznat, niti plaćen na odgovarajući način iako je nezamjenjiv - ne mogu ga zamijeniti ni roboti ni umjetna inteligencija, koja barem u dijelu poslova može zamijeniti liječnike. Primjerice, medicinske sestre mogu pacijentima premotati pelenu samo onom brzinom koju podnose njihova bolesna tijela, a slično vrijedi i za hranjenje.
Kaos sa softverima
Jedan dio problema informatizacije zdravstva je taj što tu postoji popriličan informatički nered. Tržište softvera primarne zdravstvene zaštite podijeljeno je između osam tvrtki, a više od polovice tržišta drži tvrtka MCS. Sustav CEZIH razvila je kompanija Ericsson Nikola Tesla.
Većina hrvatskih bolnica, njih 40-ak od ukupno 56, ima softver BIS (bolnički informatički sustav) tvrtke IN2, a ostale nekih drugih kompanija.
Najviše problema ima u programima koji se koriste u bolnicama. Razloga je više. Prvi je taj da su različite bolnice u različitim mjerama razvijale svoj BIS - u njemu su se na zahtjeve bolnica dodavale određene nadogradnje. No taj sustav s kojim radi oko 80% bolnica, koji potječe još iz 90-ih godina prošlog stoljeća, u mnogim je bolnicama već jako zastario.
Za ilustraciju, neki liječnici žale se da u njemu ne mogu istovremeno imati otvorena dva prozora, te da u njemu nije moguće iskopirati povijest bolesti. U IN2 kažu da se BIS kontinuirano razvija, no nemaju sve bolnice njegovu najsuvremeniju verziju.
"BIS se intenzivno razvija zadnjih 20 godina, a investicijom iz 2016. godine IN2 grupa ima u portfoliju i novo suvremeno sučelje iDoctor. Od 2020. godine taj se modul uvodi kod svih naših novih korisnika, bolnica, dok je već postojećim korisnicima ponuđena nadogradnja", tumače za Index.
Naravno, to što je nešto ponuđeno ne podrazumijeva da je i nabavljeno. To ovisi o financijskim mogućnostima bolnica i prioritetnima njihovog vodstva. Nadalje, ovisi i o tome jesu li bolnice kupile softver i plaćaju samo održavanje ili su softver uzele u najam.
Dio problema je to što je rad bolnica iznimno kompleksan, kompleksniji od velike većine tvornica, jer se u bolnicama usluga mora prilagoditi svakom pojedinom pacijentu i to na mnogo različitih načina.
Također je važno znati da bolnice imaju velik broj zaposlenika, primjerice KBC Zagreb oko 5800, a KBC Rijeka oko 3300. Samo u KBC-u Rijeka, po veličini trećoj bolnici u Hrvatskoj, postoji pedesetak specijalizacija i subspecijalizacija te više 500 ambulanti, a mjesečno se obradi više desetaka tisuća pacijenata.
Ne ulaže se dovoljno u digitalizaciju društva
U IN2 tumače da Ministarstvo zdravstva izgrađuje i održava CEZIH, dok su za informacijske sustave pojedinih zdravstvenih ustanova zadužene one same, što, kako smo već naveli, znači da bolnice same trebaju ulagati u razvoj svojih informatičkih sustava.
"Vjerujemo da oba sustava napreduju u smislu integracije, ali i modernizacije, brzinom koju Hrvatska može poduprijeti. Naravno, uvijek može bolje", poručuju iz IN2.
Troškovi bolnica za računalne usluge na godišnjoj razini izgledaju veliki. Primjerice u financijskom izvještaju za 2021. stoji da je OB Karlovac za računalne usluge u 2021. platio 1.465.974 kune, a KBC Zagreb 9.099.415 kuna. No u IN2 smatraju da je ulaganje u digitalizaciju društva zapravo nedovoljno te da je to ograničenje s kojim država, uključujući i sektor zdravstva, živi već dugi niz godina.
Primjerice, upozoravaju da je Hrvatska u području izdvajanja za zdravstvena IT rješenja daleko ispod prosjeka Europske unije (ciljani iznos je nešto preko 4% prihoda, dok se u RH kreće oko 1%). Ističu da IN2 grupa već danas ima spremnu tehnološki novu generaciju vlastitog BIS-a te da je uspješno uvodi kod novih korisnika, bolnica.
"Projekti zamjene postojećeg BIS-a s novim planirani su postepeno u iduće tri godine za bolnice koje još nisu prešle na novi sustav BIS-a", poručuje grupa. U kompaniji Ericsson Nikola Tesla, koja je kreirala CEZIH, smatraju da bi u narednom razdoblju u domeni digitalizacije zdravstvenih usluga fokus trebao biti na interoperabilnosti svih ICT zdravstvenih produkata.
"Brža digitalizacija svih procesa je na razini EU prepoznata kao ključno rješenje u području zdravstva - za smanjenje troškova, znatno bolju analizu podataka, precizniju i sigurniju dijagnostiku, razvijanje personalizirane zdravstvene skrbi za svakog pacijenta te samim time i bolju kvalitetu života svih građana. Sto postotna digitalizacija zdravstvenih zapisa i njihova dostupnost građanima jedan je od ključnih ciljeva Digitalne dekade EU koji trebaju biti realizirani do 2030.", kažu iz Ericssona.
To u prijevodu znači da bi pritisak Europske unije u tom smislu mogao biti ključan i koristan hrvatskom zdravstvu.
Liječnik: Informatičke usluge nisu se trebale outsourcati
No kada je riječ o ulaganjima u informatizaciju zdravstva, mogu se čuti i bitno drugačija razmišljanja.
Primjerice, doc. dr. sc. Anton Glasnović, spec. neurologije i psihoanalitičar te zaposlenik Medicinskog fakulteta u Zagrebu, smatra da se informatičke usluge nisu nužno morale outsourceati privatnim kompanijama jer su se mogle odraditi unutar javnog sustava.
"Siguran sam da FER ili FSB imaju stručnjake koji znaju napraviti dobar softver, a pritom bi novac koji će se za tu uslugu platiti ostao u javnom sustavu", kaže Glasnović.
"Zbog čega FER ili FSB ne bi zaradili i poboljšali svoju situaciju? Isto tako, objedinjeni sustav na razini cijele Hrvatske zahtijeva i hardversku podršku koja se treba voditi iz jednog centra i ne ovisiti o tržišnim fluktuacijama cijene održavanja i vođenja tako velikog sustava. Zato su FER i FSB još uvijek adrese na koje se može javiti", navodi.
"Jedan primjer u tom smislu je softver koji koristi Medicinski fakultet u Zagrebu, a čiji sam zaposlenik. Naime, cijeli taj kompleksni softver koji služi organizaciji nastave i ispitima, čija je kompleksnost slična onima za bolnički sustav, razvili su zaposlenici Medicinskog fakulteta u Zagrebu. Novac nije išao u privatne džepove, a itekako dobro funkcionira i održavaju ga sami zaposlenici Medicinskog fakulteta", poručuje Glasnović.
Zašto liječnici ne koriste eKartone?
Kako smo ranije naveli, jedan od problema je i to što liječnici već sada mogu koristiti eKartone, a to se ipak ne događa, barem ne u većim razmjerima.
U pojedinim bolnicama eKartoni se počinju koristiti, no uglavnom sporadično, i nakon mnogo podešavanja bolničke informatike. Međutim, nitko nadležan u zdravstvu do sada se nije potrudio propagirati njihovo korištenje, a kamoli sustavno olakšati korištenje eKartona u bolnicama.
U IN2 grupi upozoravaju da bi nam digitalne, ali i upravljačke vještine (izvor DESI indeks) mogle biti bolje, što bi otvorilo put prema većim ulaganjima generalno u informacijske tehnologije.
"Udio od samo 20% digitalizacije u našem NPOO-u (Nacionalni plan oporavka i otpornosti), a što je bio minimum koji nam je EU zadao kao cilj, nažalost potvrđuje da će drugi napredovati brže i to moramo mijenjati kao društvo", napominju u IN2.
Irska i Finska su u informatizaciji godinama ispred nas
Koliko su razvijene europske zemlje ispred nas u informatizaciji, teško je podrobnije predstaviti u ovom tekstu. No jedan od primjera svakako je finski sustav Kanta koji objedinjava digitalne usluge za zdravstvo i socijalu, te obuhvaća i privatni i javni sektor.
Glasnović kaže da u Irskoj, gdje je radio, za učitavanje nalaza specijalista koriste program T-Pro Dictate u kojem se glas liječnika snima, a potom ga nadležna tehnička služba zapisuje i dostavlja specijalistima na autorizaciju, odnosno elektronički potpis.
"Najavili su također da će se to pretvoriti u sustav prepoznavanja glasa i automatskog upisivanja bez potrebe za osobom koja bi to pretipkavala. Dok sam zadnji put bio tamo, 2020., toga još uvijek nije bilo. No automatsko pisanje nalaza kao i kasnija autorizacija dozvoljavali bi liječniku da ne gubi vrijeme koje provodi pred pacijentom na pisanje već u razgovoru i pregledu. Nažalost, većina specijalističkih pregleda kod nas svodi se na zapisivanje onoga što čujemo i vidimo", požalio se Glasnović.
Danas već postoji cijeli niz računalnih aplikacija za pretvaranje govora u tekst, specijaliziranih za primjenu u medicini. Napokon, postoje i besplatne aplikacije za smartfone koje pretvaraju govor u tekst.
Ministarstvo priznaje da su objedinjenje i edukacija tek u planu
Odgovori koje smo dobili iz Ministarstva jasno govore da situacija u informatizaciji zdravstva nije sjajna jer se ozbiljno objedinjavanje i edukacija tek planiraju.
"Bolnice trenutno raspolažu samo podacima o pacijentima koji su prikupljeni u vlastitoj zdravstvenoj ustanovi ili su prikupljeni od pacijenata u trenutku prijema. Sada, kada bolnice preuzimaju e-uputnice i razmjenjuju e-nalaze, podaci u eKartonu su kvalitetniji te Ministarstvo zdravstva zajedno s tvrtkama Ericsson Nikola Tesla i IN2 priprema sveobuhvatnu primjenu te edukaciju o korištenju eKartona na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite. U nekoliko idućih mjeseci provjerit će se pristup eKartonu iz svakog radnog mjesta u bolnicama te organizirati edukaciju specijalista u bolnicama za korištenje eKartona", najavljuju iz MIZ-a.