PANDEMIJA covida-19 posvuda je u svijetu uzrokovala veliki pad u broju medicinskih postupaka nevezanih uz širenje koronavirusa.
Drugim riječima, žrtve pandemije nisu postali samo ljudi koji su oboljeli ili umrli od covida-19 već i brojni drugi pacijenti koji tijekom koronakrize nisu mogli dobiti odgovarajuću medicinsku skrb, kao i oni kojima neke ozbiljne bolesti nisu pravovremeno dijagnosticirane. Stručnjaci upozoravaju da bi se posljedice pandemije po fizičko i mentalno zdravlje mogle očitovati još godinama, pa i desetljećima.
Lockdown i loša epidemiološka situacija
Padovi u broju medicinskih postupaka osobito su bilježeni za vrijeme strogih mjera, no oni su također pratili pogoršanja i poboljšanja epidemioloških situacija.
O tom problemu već smo pisali u tekstu "Ne odgađajte preglede zbog korone" u rujnu, kada su se znali podaci za prvi dio godine u kojem smo imali prvi lockdown.
Prema podacima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO), u prvih sedam mjeseci u 2020. ispostavljeno je oko 20% manje računa za izvršene postupke nego u 2019. godini. Budući da se pad dogodio tek nakon početka koronakrize u ožujku, što znači da je ostvaren u četiri i pol mjeseca, a ne u sedam, njegovi stvarni razmjeri bili su zapravo veći, oko 30%.
Samo zubari nisu smjeli primati pacijente
Pritom treba imati na umu da medicinskim djelatnicima nije bio zabranjen rad niti su pacijentima bile uskraćene usluge, s tim da zubarske ordinacije tijekom travnja nisu smjele primati pacijente, već su probleme rješavale telefonski i kroz hitne službe. Zanimljivo je da su zubarima kasnije, kada su tražili isplatu, iz resornog Ministarstva poručili da su zapravo cijelo vrijeme mogli raditi uz odgovarajuću zaštitnu opremu.
Prema podacima dostupnim na stranicama Hrvatske liječničke komore, Krizni stožer izdao je pružateljima zdravstvene usluge upute o postupanju, odnosno o mjerama radi sprječavanja širenja covida-19, a generalna preporuka bila je da se odgode svi postupci koji nisu nužni.
No, poznato je da je pristup bolnicama bio otežan trijažama, odnosno testiranjima pacijenata kojima je cilj bio da se spriječi prodor virusa u bolnički sustav, osobito tijekom lockdowna.
Veći udio težih bolesnika u bolnicama
HZZO je nakon prvog vala istaknuo da je u prvom dijelu 2020. na liječenju u bolnicama udio težih bolesnika bio veći nego u 2019.
"U 2019. godini na računima su bila navedena prosječno 82 postupka, dok je taj broj u 2020. bio 86. Podaci govore da je u 2020. zaprimljeno manje pacijenata, ali su u odnosu na 2019. to bili složeniji slučajevi, kod kojih je provedeno više postupaka, što je očekivano jer su se zaprimali teži pacijenti, dok su se zahvati koji nisu bili nužni za otklanjanje neposredne opasnosti po život i zdravlje odlagali u skladu s uputama mjerodavnih institucija i epidemiološkim smjernicama", protumačili su u HZZO-u.
Ovaj trend dobro ilustrira grafikon koji je na svojim stranicama objavio Hrvatski zavod za javno zdravstvo (dolje). On pokazuje da je broj osoba koje su koristile zdravstvenu zaštitu (uključujući osobe koje su dolazile u ordinacije, ali i osobe koje su zdravstvenu zaštitu koristile uz pomoć telekomunikacije) u djelatnosti obiteljske medicine u 2019. bio stabilan kroz prvih pet mjeseci, dok se u 2020. godini može primijetiti najprije blagi porast u ožujku, zatim osjetan pad tijekom travnja i potom ponovni porast u svibnju.
Prema HZJZ-u slična situacija pratila se i u djelatnosti zdravstvene zaštite predškolske djece te zdravstvenoj zaštiti žena.
Veliki pad broja lakših postupaka i dijagnostike
Objedinjeni podaci HZZO-a za cijelu godinu pokazuju da je pad broja postupaka u cijeloj 2020. u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti bio oko 23% u odnosu na 2019.
Najveći pad (više od 30%) zabilježen je u djelatnostima dentalne medicine koja se provodi u bolnicama te djelatnostima fizikalne medicine i rehabilitacije, maksilofacijalne kirurgije i dermatologije.
To se moglo očekivati ako se u obzir uzme navedena preporuka HZJZ-a o odgađanju postupaka koji nisu nužni, ali i strah od postupaka u kojima se može dogoditi prijenos virusa.
S druge strane, prema HZZO-u, najteži postupci nisu bilježili veći pad, dok su oni vezani uz covid-19 bilježili rast.
Primjerice, izvršenje u djelatnosti onkologije i radioterapije u 2020. bilo je manje za samo 1%. U djelatnosti medicinske mikrobiologije s parazitologijom broj slučajeva bio je veći za oko 23%.
Pao je i broj hospitalizacija
Prema HZZO-u, broj hospitalizacija u 2020. u odnosu na 2019. bio je manji za 20%.
Najveći pad, više od 30%, zabilježen je u djelatnostima fizikalna medicina i rehabilitacija, maksilofacijalna kirurgija, dermatologija, oftalmologija, kronične plućne bolesti, dječja kirurgija i otorinolaringologija.
Pritom je u djelatnosti fizikalne medicine i rehabilitacije primijećen pad od 52% kod akutnih rehabilitacija za razliku od medicinske rehabilitacije u specijalnim bolnicama i lječilištima, gdje je taj pad manji, odnosno 24%.
U nekim djelatnostima povezanim s covidom-19 očekivano se bilježio veći broj hospitalizacija, i to u djelatnosti infektologije za 10%, a anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja za 14%.
U HZZO-u ističu da su svi pacijenti s akutnim bolestima i sva hitna stanja bila zbrinuta te da se redovito provodila neodgodiva zdravstvena zaštita, kao što su to hemodijalize i onkološke terapije.
Bolnice će morati nadoknaditi ono što nisu odradile
U ovom kontekstu nameće se pitanje hoće li i kako bolnice opravdati pad broja postupaka budući da im financijski limiti nisu bili smanjeni.
Iz HZZO-a su nam odgovorili da se bolnica, ako fakturira manje od uplaćenog limita, obavezuje u narednom razdoblju nadoknaditi taj manjak.
"No neke ustanove imale su povećane troškove zbog većeg uključenja u zbrinjavanje COVID-pacijenata, bilo kroz testiranje, bilo kroz njihovo bolničko zbrinjavanje", poručuju iz HZZO-a.
Veliki pad i u SAD-u
Kako smo već pisali na Indexu, slične padove u broju medicinskih postupaka zabilježile su i druge zemlje.
Primjerice, prema studiji objavljenoj u časopisu The American Journal of Emergency Medicine, u SAD-u je od 11. do 36. tjedna 2020. zabilježeno smanjenje prijema u bolnice od 32%. Značajno smanjenje bilo je u prijemu zbog kroničnih respiratornih stanja i neortopedskih potreba. Ono je bilo posebno akutno kod žena i djece, kao i kod pacijenata s Medicareom ili bez osiguranja. U to je vrijeme najčešća dijagnoza bila SARS-CoV-2.
Iste probleme ima i Njemačka
I Njemačka je tijekom prvog vala bilježila velik pad. Prema studiji objavljenoj u časopisu Frontiers in Public Health, u toj se zemlji od 1. do 4. tjedna od objave lockdowna sveukupni prijem u bolnice smanjio za 35%, a u 5. do 8. tjednu za 30.3% u odnosu na 2018.
Smanjen je bio i prijem u bolnice zbog kritičnih stanja, poput liječenja malignih karcinoma. Također je zabilježeno veliko smanjenje hitnih prijema zbog bolesti kao što je infarkt miokarda (38.7%), dok je pad prijema zbog moždanog udara bio manji, oko 19.6%.
Smanjenje prijema ipak je bilo najveće u nekritičnim kliničkim situacijama, poput histerektomije benignih tumora (78.8%) i nadomjestaka kuka zbog artroze (82.4%).
Pad i u Australiji
Čak je i Australija, koja je bila vrlo uspješna u obuzdavanju koronavirusa, imala velik pad u medicinskim postupcima tijekom lockdowna.
Prema studiji objavljenoj u časopisu Public Health Research and Practice u Novom Južnom Walesu (NSW), najmnogoljudnijoj državi u Australiji, broj slučajeva covida-19 bio je za cijelog trajanja pandemije relativno nizak. Međutim, državni zdravstveni sustav ipak je bio pogođen.
Autori studije ističu da su pripreme za stvaranje dovoljnih kapaciteta za prihvat oboljelih od covida-19 u prvoj polovici 2020. rezultirale velikim odgađanjem zakazanih medicinskih postupaka. Osim toga, tumače, promijenili su se obrasci ponašanja u potrazi za zdravstvenom uslugom – povećala se nesklonost posjećivanju zdravstvenih ustanova.
Od ožujka do lipnja 2020. u usporedbi s istim razdobljem 2019. osobne konzultacije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti smanjile su se za 22.1%, pregled dojki za 51.5%, ambulantne intervencije za 7.2%, posjeti hitne službe za 13.9%, hospitalizacije u javnim bolnicama za 14.3%, a planirane kirurške aktivnosti u javnim bolnicama za 32.6%.
Iako su se razine aktivnosti oporavljale do rujna 2020., još se nisu vratile u normalu. Implikacije ovih promjena - i neizravni utjecaj covida-19 - zahtijevaju daljnja istraživanja, zaključuju autori studije.
No, treba imati na umu da je višak smrti za vrijeme koronakrize bio najveći u zemljama koje su bile teško pogođene pandemijom (grafikon dolje).
Razlozi pada su brojni
Kako smo već pisali na Indexu, razlozi pada broja postupaka su brojni i raznovrsni. Razlozi za nevoljkost odlaska liječnicima postoje i uobičajeno, a uvjeti pandemije uglavnom su ih samo pojačali.
Jedno veliko istraživanje provedeno u SAD-u pokazalo je da postoje tri glavne kategorije razloga zbog kojih ljudi uobičajeno izbjegavaju zatražiti medicinsku pomoć:
- manjak osjećaja da je medicinska skrb potrebna
- tradicionalne prepreke medicinskoj skrbi, u kojima ljudi mogu potražiti njegu, ali su ograničeni u svojoj mogućnosti
- loše ocjene medicinske skrbi zbog kojih ljudi mogu smatrati traženje njege nužnom i dostupnom opcijom, ali ne i poželjnom.
U epidemiji covida-19 logično je očekivati da će se razlozi za izbjegavanje ili odgađanje postupaka povećati. Osobito to vrijedi za dijagnostičke preglede, a iznad svega za one za koje je potreban negativan nalaz testa na covid-19 jer to podrazumijeva da se veliki dio neugoda, gubitak vremena i svi strahovi udvostručuju.
Osim toga, ljudi koji ne žive u blizini bolnica i laboratorija morat će dva puta plaćati transport i dva puta izdvajati vrijeme da bi prvo obavili testiranje na covid-19, a potom i pregled te eventualno i treći put tretman.
Mnoge su nedvojbeno odvratili i prizori redova pred trijažama koji su se znali viđati pred bolnicama.
Nedolasku u bolnice ponajviše su pridonijele upute Stožera za civilnu zaštitu da zahvate koji nisu nužni za otklanjanje neposredne opasnosti po život i zdravlje treba odgađati. One su donesene u strahu da bi nam se mogle dogoditi tragične posljedice prodora virusa u bolnički sustav kakvima smo svjedočili u ožujku u susjednoj Italiji.
Slične mjere s različitim rezultatima
Kako u velikoj analizi piše Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD), većina europskih zemalja provela je slične mjere suzbijanja i ublažavanja širenja covida-19 tijekom prvog vala pandemije - ograničavanje okupljanja, zatvaranje škola, zatvaranje ili ograničavanje rada neesencijalnih firmi i trgovina i sl. (grafikon dolje)
Ključna ideja tih mjera bila je da se ne preopterete zdravstveni sustavi - tzv. izravnavanje krivulje. One zemlje koje su u provođenju tih mjera bile brže i uspješnije, brže su obuzdale širenje virusa. U manje uspješnim došlo je do preopterećenja bolničkih kapaciteta i zdravstvenih djelatnika. Trenutno je takva situacija u Češkoj, a prije toga bila je u Portugalu. Te zemlje od Njemačke su zatražile da im omogući slanje svojih bolesnika koji u domovini nisu mogli dobiti odgovarajuću skrb.
Koliko je važno bilo pravovremeno djelovanje, dobro pokazuju podaci OECD-a prema kojima je Hrvatska u prvom valu uz sličan broj dana lockdowna (60) imala neusporedivo manje oboljelih i mrtvih od Italije (55), Francuske (55) i Velike Britanije (54).
Kada su zdravstveni sustavi preopterećeni covidom-19, smrtnost oboljelih se povećava, manje pozornosti dobivaju i pacijenti koji nisu oboljeli od covida-19, a osobito trpi preopterećeno medicinsko osoblje.
Porast broj ljudi s mentalnim poteškoćama
Studija OECD-a pokazala je također da je porast broja ljudi s mentalnim poteškoćama, poput tjeskobe, u zemljama koje su tijekom prvog vala reagirale na vrijeme bio značajno manji (npr. Češka) nego u zemljama u kojima lockdown nije bio uspješan (npr. Velika Britanija - grafikon dolje). Preopterećenost i izloženost covidu-19 uzrokovala je povećanje potrebe za psihijatrijskom pomoći medicinskim djelatnicima u mnogim europskim državama, osobito onim najteže pogođenima.
Različita inovativna rješenja problema pristupa zdravstvenoj zaštiti
OECD ističe da je pandemija u Europi potaknula zdravstvene sustave na pronalaženje inovativnih rješenja koja su omogućila da pristup nekovid-pacijenata dijagnostici i zdravstvenoj skrbi što manje trpi.
"Održavanje prakse primarne zdravstvene zaštite, uspostavljanje ustanova za njegu u zajednici, proširenje programa koji se zasnivaju na kućnim posjetama, proširenje uloge radnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i povećavanje konzultacija preko telemedicine, ključni su za smanjenje kašnjenja i odustajanja od skrbi za sve pacijente", ističe OECD.
U mnogim zemljama dio tereta preuzeli su ljekarnici i medicinski tehničari koji su uvježbani za bavljenje određenim medicinskim problemima kao što su kronične bolesti.
U Sloveniji su centri za promicanje zdravlja (uspostavljeni u okviru prakse primarne zdravstvene zaštite) održavali kontinuitet skrbi za ljude s kroničnim bolestima.
Jedan inovativni odgovor bilo je i uspostavljanje ustanova za skrb u zajednici za oboljele od covida-19, kakve su razvijene u Francuskoj, Islandu, Sloveniji i Velikoj Britaniji. One su namijenjene poboljšanju trijaže pacijenata s mogućim covidom-19, ali i održavanju osnovnih usluga za pacijente koji nisu oboljeli od covida-19.
Kućni posjeti, mobilizacija ljekarnika...
Prošireni programi kućnih posjeta također su se koristili za održavanje pristupa skrbi za pacijente koji nisu oboljeli od covida-19. Mnoge europske zemlje već su prije koronakrize koristile programe kućnih posjeta za pružanje njege kod kuće ili nakon otpusta iz bolnica. Tijekom pandemije oni su pomogli da se pristup medicinskoj skrbi barem dijelom zadrži na potrebnoj razini.
Mobiliziranje ljekarnika pomoglo je pacijentima da i dalje dobivaju potrebne lijekove. Neke države omogućile su da oni sami propisuju i izdaju lijekove za neke kronične bolesnike. Ljekarnici su također preuzeli veću ulogu u promicanju i prevenciji zdravlja, posebno u udaljenim i nedovoljno dostupnim područjima u Belgiji, Velikoj Britaniji, Finskoj, Italiji i Švicarskoj.
Mnoge europske zemlje usredotočile su se također na osiguravanje odgovarajuće kombinacije vještina za djelatnike primarne zdravstvene zaštite, već i prije koronakrize, a osobito tijekom nje. Primjerice, opseg prakse medicinskih sestara u Estoniji, Irskoj, Latviji, Švedskoj i Velikoj Britaniji značajno je proširen.
Uspjesi i problemi u odgovorima zdravstvenih sustava još će se godinama istraživati. Konačno, koronakriza još uvijek nije gotova, a posljedice nekih nedostataka u zdravstvenom sustavu doći će na naplatu tek u budućnosti.