KAKO se već ranije pisalo, u Hrvatskoj će kroz nekoliko dana početi obavezno cijepljenje djece protiv invazivnih pneumokoknih bolesti.

Prema HZJZ-u, pneumokokne bolesti uzrokuje bakterija Streptococcus pneumoniae, poznata i kao pneumokok. Ozbiljne bolesti koje može uzrokovati su upala pluća, sepsa, meningitis i febrilne bakterijemije, dok su upala srednjeg uha (otitis media), bronhitis i upala sinusa (sinusitis) obično blaže manifestacije bolesti uzrokovane pneumokokom. Prenosi se direktnim kontaktom s respiratornim izlučevinama oboljele ili zdrave osobe koja je kliconoša. Od njih uglavnom obolijevaju mlađa djeca i starije osobe.

Hrvatska je raspisala natječaj javne nabave temeljem kojeg je za cijepljenje djece protiv pneumokoka odabrano 10-valentno cjepivo kompanije GlaxoSmithKline (GSK) koje je udovoljilo svim uvjetima natječaja i pritom bilo cjenovno povoljnije u odnosu na cjepivo drugog proizvođača (136 kn). Prva djeca trebala bi cjepivo dobiti već ovih dana. Prema programu obveznog cijepljenja, cijepit će se sva djeca koja su rođena u ovoj godini. Za onu stariju od dvije godine cjepivo je besplatno samo ako boluju od nekih bolesti, za ostalu roditelji će i dalje cjepivo kupovati na vlastiti trošak.

Ovim povodom iskoristili smo hrvatsko gostovanje dr. Volkera Vettera iz belgijske središnjice GSK-a kako bismo s njim porazgovarali o cjepivu, njegovoj sigurnosti, o pneumokoknim bolestima, o cjepivima generalno, o antivakcinalizmu, padu povjerenja u farmaceutsku industriju, posjetu notornog antivakcinalista Andrewa Wakefielda Hrvatskoj i brojnim drugim povezanim temama.

Provokativna pitanja, ali ne i antivakserska

Budući da je naš sugovornik znanstvenik iz redova industrije, neka su pitanja ciljano neugodna, no ipak nisu na tragu razmišljanja antivakcinalista čiji su prigovori uglavnom protivni znanosti i zdravom razumu!

Dr. Volker Vetter, podrijetlom iz Njemačke, započeo je karijeru kao pedijatar, a zatim se pridružio GSK-u gdje je pet godina radio na brojnim dječjim cjepivima. U Belgiji, gdje se preselio prije osam godina, u središnjici kompanije u belgijskom Wavreu postao je voditelj medicinskog odjela za cjepiva protiv rotavirusa, pneumokoka, ospica, rubeole, zaušnjaka i varičela.

U Hrvatsku je na poziv kolega iz hrvatskog ogranka GSK-a došao na stručni skup 'GSK akademija cjepiva – majstorska klasa' na kojem je, među ostalim, bilo riječi o programu prevencije bolesti uzrokovanih pneumokokom. 

Hrvatska je nedavno odlučila uvesti obavezno cijepljenje protiv pneumokoka, a odabrala je cjepivo GSK. Koje je to cjepivo?

Hrvatska se odlučila za 10-valentno cjepivo koje proizvodi GSK. Drugi ponuđač bio je američki Pfizer.

Posljednjih mjeseci bilo je govora da bi se HZJZ mogao odlučiti za 13-valentno cjepivo, a ne za 10-valentno jer sadrži tri dodatna serotipa 19A, 6A i 3, pri čemu serotip 19A uzrokuje najgore oblike pneumokoknih bolesti jer se javlja kod 47% djece mlađe od pet godina. Zašto je ipak odabrano 10-valentno?

Smatram da je to dobra odluka. Ta dva cjepiva slijede isti princip – uzima se polisaharidna ovojnica patogena i konjugira se s proteinom. Na taj način dobiva se konjugirano cjepivo koje je imunogenično kod djece. Kod djece je teško dobiti imunogenost jer nemaju razvijen obrambeni sustav. Slično vrijedi i za starije ljude. Oba cjepiva slijede isti princip. No ipak njihov dizajn je različit. Koriste različite proteine, različite načine na koje su oni povezani s polisaharidima te različite brojeve serotipova koje uključuju. No sam broj serotipova nije najbolji način za uspoređivanje cjepiva. Podaci pokazuju da oba cjepiva imaju vrlo sličnu učinkovitost. Svjetska zdravstvena organizacija objavila je da trenutno po učinkovitosti ne postoji razlika između 10-valentnog i 13-valentnog cjepiva. 10-valentno cjepivo učinkovito je protiv vakcinalnih serotipova pneumokoka i cjepiva srodnih serotipova, uključujući serotip 19A. Ovo cjepivo  učinkovito je protiv serotipa 19A zbog tzv. križne zaštite, jer je u sastavu 10-valentnog cjepiva serotip 19F koji je križno reaktivan s 19A.

Pneumokokna upala pluća vrlo je opasna bolest i jedan od glavnih masovnih ubojica u svijetu. U 2015. od upale pluća izazvane pneumokokom u svijetu je smrtno stradalo oko 900.000 djece mlađe od pet godina. Hrvatska je jedna od posljednjih zemalja EU-a koje su uvele program cijepljenja protiv pneumokoknih bolesti. S druge strane, Finska je cjepivo uvela još prije deset godina. Kakvi su njihovi rezultati, koliko je cjepivo smanjilo opasne posljedice pneumokoka?

U Finskoj cijepljenje nije obavezno, već je preporučeno. No procijepljenost djece u cijeloj Skandinaviji svim cjepivima vrlo je visoka, oko 95 posto. Roditelji su vrlo dobro informirani i svjesni važnosti cijepljenja. Kada su Finci uvodili cjepivo protiv pneumokoka, napravili su nešto što nitko drugi nije učinio – proveli su randomizirani eksperiment. Jednoj skupini djece, u jednom području, dali su konjugirano pneumokokno cjepivo, dok su drugoj dali cjepivo protiv hepatitisa A i cjepivo protiv hepatitisa B. Nitko osim stručnjaka uključenih u studiju nije znao koja je skupina dobila koje cjepivo.Tako je provedena opsežna  studija učinkovitosti cjepiva po zlatnim medicinskim standardima. Studija je pokazala da su cjepiva smanjila pojavu invazivnih pneumokoknih bolesti. To su bolesti koje uspijevaju prodrijeti u područja u kojima ih uobičajeno nema, u sterilnu okolinu, kao što su krv i likvor u mozgu. U slučaju meningitisa smanjenje je bilo  93 posto. Upala pluća smanjena je za 23 posto. Smanjena je i upala srednjeg uha za oko 13 posto. Konačno, zahvaljujući svim tim smanjenjima, smanjena je i upotreba antibiotika za 7 posto. To se može činiti malim smanjenjem, no kada se uzme u obzir masovnost upotrebe antibiotika, to je zapravo velika stvar.

Koliko se cijepljenjem smanjuje smrtnost djece?

Podaci o smanjenju mortaliteta ohrabrujući su osobito u Brazilu i u nekoliko afričkih zemalja. No osim smrti, pneumokok može uzrokovati i razna trajna oštećenja. Primjerice, pneumokokni meningitis vrlo je teška bolest, a rezultat može biti smrt ili pak teško oštećenje mozga.

Koliko doza će dobivati djeca u Hrvatskoj?

Djeca bi u Hrvatskoj trebala dobivati dvije plus jednu dozu u dobi od dva mjeseca, četiri mjeseca i 12 mjeseci. Prve doze služit će za pripremanje organizma, a treća će biti docjepljivanje imunološkog odgovora, odnosno booster. 

Antivakcinalisti širom svijeta izražavaju svoje sumnje u sigurnost cjepiva, a Split je u subotu posjetio guru antivakcinalizma Andrew Wakefield, čovjek koji je odgovoran za lažnu tezu o povezanosti cjepiva s autizmom, za posljedični pad procijepljenosti djece i ponovno javljanje gotovo iskorijenjenih bolesti u razvijenim zemljama. 

Da ne dolazi možda na isti stručni skup (svi se smiju)? Volio bih ga vidjeti uživo jer do sada sam imao prilike vidjeti samo članke o njemu.

Priča se da bi u Hrvatskoj mogao snimiti neke priloge s nekim našim protivnicima cijepljenja za svoj novi film u kojem će se koncentrirati na kritike cjepiva protiv humanog papiloma virusa (HPV), patogena koji uzrokuje rak vrata maternice.

Našao je novu metu. Cjepivo protiv ospica danas je sve teže kritizirati jer se ponovno javljaju epidemije i djeca ponovno umiru od njih, čak i u razvijenim zemljama. Posljedice infekcije HPV-om nisu odmah vidljive.

U Hrvatskoj, u kojoj svake godine od raka vrata maternice umire više od 100 žena, nažalost, pokrivenost cjepivom protiv HPV-a vrlo je niska, niža od 13%.

Po meni je loša pokrivenost HPV-om u svijetu pravi skandal. Predviđam da će kroz 10 do 15 godina rak vrata maternice nestati u Velikoj Britaniji, u Australiji i drugim zemljama s visokom procijepljenošću. Tada bih volio protivnike cijepljenja, uključujući i Wakefielda, pitati hoće li preuzeti odgovornost za oboljenja žena koje se nisu cijepile.

Kakvo je iskustvo u svijetu s cjepivom protiv pneumokoka?

U Finskoj se konjugirano pneumokokno cjepivo koristi već deset godina, u svijetu su primijenjene već stotine milijuna doza, a sigurnost cjepiva prati se širom svijeta. Kompanije prate sve slučajeve koji se prijavljuju vlastima država. Zdravstveni sustavi to bilježe, a sve analiziraju državni stručnjaci i stručnjaci kompanija. Svaka nuspojava koja se povezuje s cjepivima se istražuje. Dakle, postoji vrlo snažan sustav praćenja. Kada su u pitanju cjepiva, sigurnost je jako važna, značajno važnija nego u slučaju lijekova jer cijepimo zdravu djecu pa si ne možemo priuštiti ozbiljan rizik za zdravlje djece. Drugačije je kada imate dijete koje boluje od nekog raka, u takvom slučaju ste značajno skloniji riziku. U slučaju pneumokoknog cjepiva većinu nuspojava čine lokalne reakcije na protein koji imunološki sustav organizma doživljava kao strano tijelo i zbog polisaharida koji dolazi od patogena. Djeca mogu dobiti neku vrućicu koja je konzistentna s reakcijom na patogen. Ona u cjepivu neće dobiti patogen, već samo njegov djelić, međutim, vi želite da on izazove reakciju koja će stvoriti imunološki odgovor. Ako imate cjepivo bez ikakvog odgovora, onda ono ne djeluje. Taj program za vas kao novinara u biti nije nešto osobito uzbudljiv. On je već prihvaćen širom svijeta, kako u razvijenim zemljama tako i u zemljama u razvoju, i nitko od njega nije odustao zato što ne bi funkcionirao.

Tko sve u svijetu proizvodi cjepivo protiv pneumokoka?

Trenutno na tržištu postoje tri cjepiva. Proizvode ga američka kompanija Pfizer, GSK i Serum Institute of India koji je ove godine predstavio svoje 10-valentno konjugirano cjepivo. Merck trenutno radi na novom cjepivu, no ono još nije odobreno. Indijsko cjepivo je trenutno u trećoj fazi kliničkog istraživanja koja je pokazala da je usporedivo s našim. Ta kompanija također radi na razvoju drugih cjepiva. Trenutno je fokusirana na tržišta zemalja u razvoju, no kroz nekoliko godina vjerojatno će lansirati svoja cjepiva i na tržišta razvijenih zemalja.

U posljednje vrijeme u svijetu se broj kompanija koje proizvode cjepiva na veliko smanjio na četiri velike - Merck, Pfizer, Sanofi i GlaxoSmithKline. Stručnjaci tumače da je problem u tome što su cjepiva složena za razvoj i još složenija za masovnu proizvodnju, dok istovremeno ne mogu biti jako skupa, poput primjerice lijekova za rak, a daju se samo nekoliko puta tijekom života za razliku od nekih lijekova za kronične bolesti, poput lijekova za tlak ili antidepresiva. To sve pak znači da teško mogu biti visoko profitabilna ako se ne proizvode masovno. U Hrvatskoj smo donedavno imali Imunološki zavod koji nije uspio izdržati konkurenciju - kada je riječ o virusnim cjepivima nije mogao pratiti tehnologiju, iako je imao odličan proizvod, a kada je riječ o bakterijkim nije mogao dosegnuti kvalitetu. Čak je i Novartis GSK-u prodao svoj dio za proizvodnju cjepiva. Što je sve u tom procesu toliko zahtjevno?

Proizvodnja cjepiva, među ostalim, zahtjevna je jer vlasti od kompanija zahtijevaju vrlo visoke standarde proizvodnje i kvalitete. Osim toga, proizvodnja cjepiva nije kemija, već biologija. U razvoju cjepiva morate imati stanice. Njih trebate inficirati virusom, i to onim koji je umrtvljen. On može zaraziti osobu, ali ne smije uzrokovati bolest. To vrijedi za viruse, ne za pneumokokno cjepivo koje je protiv bakterija. Zatim morate odabrati umrtvljeni patogen jer želite oponašati prirodu. Primjerice, u slučaju ospica, virus uzrokuje zarazu, a organizam koji je preboli stvorit će obranu na virus. Cjepivo to mora oponašati. Stoga ćete koristiti umrtvljeni virus koji će osobu zaraziti, ali neće izazvati bolest. Potom imate soj virusa ospica koji razvijate u kulturama različitih stanica. Konačno, morate uzgajati taj soj, što je vrlo teško jer on mora rasti. Problem je u tome što neće uvijek rasti sasvim jednako. To je kao kuhanje. Ako kuhate juhu, želite da juha ima isti okus svaki dan, no to je teško ostvarivo. Uz to morate osigurati da u svakoj dozi cjepiva bude ista količina antigena. Stoga morate provoditi na stotine testova kvalitete. Na ta testiranja kvalitete otpada 70% razvoja cjepiva. Konačno, to morate dati zdravoj djeci, a da se ne dogode baš nikakve posljedice. Dakle, ti visoki standardi kvalitete i velike varijacije koje su posljedica činjenice da radite s biološkim, a ne kemijskim proizvodima koji, poput aspirina, imaju jednostavnu kemijsku formulu, postavljaju vrlo visoke zahtjeve. Na kraju još morate sve to razviti na velikim razinama. Neke kompanije mogu biti dobre u istraživačkom i razvojnom dijelu, no da bi cjepiva bila konkurentna i još uvijek profitabilna, potrebno je proizvoditi ih u milijunima doza. To povećanje proizvodnje zapravo je najteži dio u proizvodnji cjepiva.

Kako biste objasnili zašto je to tako teško?

Kada kuhate samo za sebe i svoju ženu, to nije isto kao kada kuhate za goleme skupove. Kada biste došli u GSK u Wavreu, vidjeli biste goleme kontejnere u kojima se miješaju i pripremaju sastojci cjepiva. Razvijanje cjepiva nije najzahtjevniji dio proizvodnje. Puno je teže proizvoditi ga u velikim količinama. Pritom kvaliteta mora biti vrhunska, za što se provode na stotine testova – ima li u cjepivu dovoljno antigena, djeluje li cjepivo, je li količina antigena u cjepivu  odgovarajuća, funkcionira li proces konjugacije itd. Sve te zahtjeve vrlo je teško ispuniti. Mislim da zbog toga danas na tržištu imamo tako malo kompanija koje proizvode cjepiva.

Meni je razumljivo da dio javnosti, koji nije upoznat sa svim opisanim zahtjevima, puše i na hladno kada je u pitanju farmaceutska industrija. Naime, ljudi iz medija doznaju za neke skandale koji se povezuju s farmaceutskim kompanijama i njihovim lobiranjem kod liječnika i državnih dužnosnika, primjerice dijeljenjem računala, organiziranjem besplatnih putovanja na kongrese u neke egzotične krajeve i sl. Također, kroz povijest se pokazalo da neki lijekovi nisu tako učinkoviti kao što su se predstavljali. Istovremeno tržište cjepiva ipak jest veliki biznis. Prema projekcijama ekonomskih stručnjaka, ono bi do 2023. moglo dosegnuti vrijednost od oko 65 milijardi dolara. Naravno, mnogo više zarađuje se na lijekovima za kronične bolesti ili na skupim terapijama za tumorske bolesti. S treće strane, tržište alternativne medicine, koja uglavnom prodaje placebo efekt, a ne dokazano učinkovite lijekove, do 2026. moglo bi dosegnuti tri puta veću vrijednost, od oko 211 milijardi dolara. A Wakefield i slični kritičari konvencionalne medicine daju jak vjetar u njihova jedra. Možete li to komentirati?  

Cjepiva su jako uspješna u zaštiti od bolesti. Ona nisu tako uspješna zbog kemije, već zato što koriste ljudski obrambeni sustav, a on je vrlo snažan. Dakle, cjepiva ne liječe organizam poput antibiotika. Ona pokreću tijelo na djelovanje. To ih čini tako uspješnima. Vjerujem da te visoke projekcije za tržište cjepiva proizlaze iz činjenice da medicinski stručnjaci danas sve više razumiju da sa starenjem obrambeni sustav slabi, što znači da će u stanovništvu, koje sve više stari jer se trajanje života produljuje, ponovno trebati cijepiti starije. To će povećati potražnju za cjepivima. Mislim da je stoga važno da kompanije izgrade povjerenje javnosti u cjepiva. GSK podržava transparentnost poslovanja sa zdravstvenim radnicima te smo implementirali pravila EFPIA-e i napustili neke načine rada s liječnicima od ranije, kao što je plaćanje putovanja liječnicima na kongrese.

Mislim da znanstvenici trebaju odraditi svoj dio odgovornosti prema javnosti, trebaju objasniti koncepte kao što su grupni imunitet, učinkovitost cijepljenja, nuspojave i sl. Ljudi, primjerice, pitaju zašto bih ja morao cijepiti svoje dijete, vi zaštitite svoje i pustite da ja sam odlučujem o svojem. Ne razumiju da postoje djeca koja se ne mogu cijepiti zbog bolesti i ona koja imaju oslabljen imunološki sustav tako da neće dobiti dovoljnu zaštitu. Mediji također trebaju izvještavati informirano, ali i kritički. No farmaceutske kompanije također trebaju raditi na stjecanju povjerenja. Postoje neki dobri primjeri nekih akcija u kojima se cjepiva zemljama trećeg svijeta daju po značajno nižim cijenama. Što još kompanije mogu učiniti za stjecanje povjerenja? Primjerice, u svijetu postoji ugledna, neovisna Cochrane kolaboracija koja provodi analize raznih istraživanja, kako onih koja provodi industrija tako i onih koja rade neovisni stručnjaci. Svojevremeno se Cochrane žalio da je industrija objavljivala samo istraživanja koja su dala pozitivne rezultate, ali ne i ona koja ih nisu dala. Također se žalila da nije uvijek od industrije mogla dobiti podatke o takvim negativnim rezultatima. Je li se tu nešto promijenilo?

Danas je generalno načelo da svatko mora prijaviti istraživanje čim ga počne provoditi. Neki ugledni časopisi neće uopće objaviti studije koje nisu prijavljene na samom početku. Ako ne možete dokazati da ste objavili svoje podatke i prije nego što znate konačne rezultate, studija vam neće biti objavljena. Također, danas, kada ljudi iz Cochranea ili neki istraživači traže da im se predstave detaljni podaci, kompanije im moraju dati podatke. Mislim da većina kompanija danas to poštuje. Primjerice, mi smo proveli jedno istraživanje cjepiva i utvrdili da je naše u usporedbi s konkurencijom manje imunogeno. Mi smo tu studiju objavili. Nismo je skrivali. Mi to moramo raditi, postoji snažno načelo po kojem se to radi. Pravilo GSK-a je da se rezultati ispitivanja lijekova i cjepiva koje proizvodimo javno objavljuju i dostupni su bez obzira na ishod, čime podržavamo transparentnost u komunikaciji znanstvenih podataka.

Možete li opisati kako to izgleda u praksi?  

Kada krenemo u istraživanje, prijavimo ga u registar kliničkih testiranja na vlastitoj web stranici i na državnoj web stranici. To se može vidjeti. Ako ne upišete da ste krenuli u klinička testiranja, neki časopisi ih neće prihvatiti, a neće ih prihvatiti ni vlasti.

I obavezni ste objaviti rezultate bili oni pozitivni ili negativni?

Da, obavezni smo. Mogu staviti ruku u vatru da se u GSK-u ne provodi studija koja neće biti objavljena, kakvi god bili rezultati. Naravno, ako su rezultati negativni, nećete ih ponuditi Lancetu ili nekom drugom jakom časopisu jer vam ionako neće objaviti studiju koja nije dala nikakve rezultate. No objavit ćemo ih na svojoj web stranici. To je danas standard u razvijenim zemljama svijeta.

Za Hrvatsku ne postoje pouzdani podaci o pojavnosti invazivne pneumokokne bolesti. Kakve su statistike u zemljama zapadne Europe u kojima se to prati?

Mislim da se broj kreće između 10 i 20 slučajeva na 100.000, ovisno o zemlji. Riječ je o teškim infekcijama u kojima se uzročnik otkriva u krvi ili u mozgu. To ne izgleda kao puno, no kada se dogodi, ta je infekcija opasna po život.

U Hrvatskoj zbog širenja straha od cijepljenja procijepljenost MMR-om u nekim je krajevima, poput Dubrovnika, pala na malo više od 40%. Za grupni imunitet potrebna je procijepljenost od oko 95%. Što još sa svoje strane može učiniti industrija kako bi se povjerenje u cijepljenje vratilo?

Povjerenje je nešto što se vrlo lako gubi, a vrlo teško gradi. Mislim da industrija treba pokazati da ispunjava visoke standarde sigurnosti, da je regulacija vrlo stroga; ljudi ne znaju da vlasti vrlo strogo nadziru proizvodnju i šalju inspekcije, da je to vrlo kontrolirano područje. Stvari treba raditi transparentno, objašnjavati sigurnost, kontrolu kvalitete, podatke kliničkih istraživanja i sl. Liječnici koji doprinose radu kompanija svojim transferom znanja trebaju se plaćati transparentno itd. Industrija nema veliku ulogu u tumačenju kako stvari stoje jer će ljudi uvijek biti skeptični kada to radi netko iz njezinih redova. Ljudi će reći: 'Pa jasno da će nas uvjeravati da je sve kako treba kada žele prodavati svoja cjepiva.' Naravno, to je istina. Industrija želi prodavati cjepiva, nije da ne želi. Stoga je važno da politika odigra svoju ulogu u pravilnom informiranju javnosti. Ospice su tu klasičan primjer. Kada je procijepljenost velika, ospice nestaju. Ljudi tada misle da ospice ne predstavljaju problem. Cjepiva su vrlo uspješna, program cijepljenja je uspješan pa bolest nestaje. No tada ljudi prestaju gledati uspjeh i počinju gledati samo nuspojave. Crvenilo, vrućicu, dječji plač i sl. Stoga pretpostavljaju da cijepljenje donosi više štete nego koristi. Tada procijepljenost pada i ospice se počinju vraćati u brojne dijelove svijeta u kojima su bile praktički iskorijenjene. U tom trenutku postaje ih jako teško kontrolirati. To je velika tragedija. 

Neka cjepiva ipak mogu uzrokovati neke teže posljedice, poput narkolepsije, iako vrlo rijetko, poneki slučaj u mnogo milijuna cijepljenja. U dobro uređenim zemljama postoje različiti modeli kompenzacije kada se to dogodi. U nekima veći teret preuzima država, u drugima farmaceutska industrija. Ideja tih mehanizama je da ljudi koji medicinskom dokumentacijom mogu pokazati da je nuspojavu uzrokovalo cjepivo mogu što prije doći do kompenzacije. U Hrvatskoj se ljudi moraju suditi s državom, a to zna trajati godinama. Biste li za države koje imaju obavezno cijepljenje preporučili neki model, možda američki, u kojem postoje čak posebni sudovi i fondovi za takve slučajeve, ili neki dobar europski, i na koji način mislite da bi u tom fondu trebala sudjelovati industrija?

Znam da u SAD-u postoji takav program, međutim, nemam nikakvog praktičnog iskustva s njime pa ne znam kako funkcionira. U Njemačkoj također postoji institucija koja istražuje moguće povezanosti između ozbiljnijih nuspojava i cijepljenja. Ako se zaključi da je cjepivo bilo uzrok, pacijent će dobiti kompenzaciju.