PRAŠINA oko skandala s teškom korupcijom u zdravstvenom sustavu u kojem je osumnjičen i bivši ministar Vili Beroš još se nije slegla, a ovih je dana krenula inicijativa koja je zabrinula mnoge koji razumiju kako se rade pronevjere u zdravstvu.

Podizanje granice za nabavu opreme

Naime, Ministarstvo zdravstva otvorilo je novo e-savjetovanje o Nacrtu pravilnika o kategorizaciji medicinsko-tehničke opreme koji bi trebao omogućiti da se vrijednost opreme koja će se nabavljati bez potrebe za odobrenjem ministra podigne na milijun eura. Do nedavno su se ti iznosi kretali do 100.000 eura!

"U odnosu na važeći Pravilnik povećana je vrijednost iznad koje je za svaku nabavu opreme zdravstvenih ustanova čiji je osnivač Republika Hrvatska i jedinica područne (regionalne) samouprave odnosno Grad Zagreb, bez obzira na izvor financiranja, potrebno ishoditi suglasnost ministra zdravstva", stoji u tumačenju poziva na savjetovanje koje je otvoreno do 2.1.2025.

Nema objašnjenja svrhe

Što je problematično u tom pozivu?

Prvi i možda najvažniji problem je to što u materijalima za savjetovanje nigdje nije objašnjeno zašto se uopće uvodi promjena, odnosno koji se problemi njome žele riješiti.

Drugi je to što bi novi pravilnik mogao rezultirati time da se u zdravstvu troše veći iznosi bez kontrole ministra.

Koristi od decentralizacije

U ovom kontekstu spominje se decentralizacija odlučivanja, što je zanimljivo jer se godinama guralo upravo suprotno - centralna nabava koja je trebala ostvariti sljedeće ciljeve:

- smanjenje troškova nabave zajedničkim narudžbama

- povećanje transparentnosti

- osiguranje ravnomjernije raspodjele medicinskih resursa

- povećanje učinkovitosti i smanjenje administracije

- poboljšanje kvalitete i dostupnosti zdravstvene opreme.

Podsjetimo također da je Zakon o zdravstvenoj zaštiti iz 2023. sve bolnice stavio pod upravu države upravo uz obrazloženje da se time žele osigurati ravnomjerniji razvoj zdravstvenog sustava, bolja raspodjela resursa i povećanje učinkovitosti.

Decentralizacija

Sada se u kontekstu novog pravilnika ponovno spominje decentralizacija kao nešto dobro. Ona možda i može biti dobra, no uglavnom samo kad se radi o planiranju lokalnih potreba, a ne i o planiranju za cijeli sustav. U ovom slučaju ona znači da pojedinci, ravnatelji bolnica neovisno planiraju i odlučuju o nabavi skupe opreme i drugim velikim investicijama bez međusobnog savjetovanja. To pak znači da se oslabljuje mehanizam kojim se odluke o velikim investicijama donose planski te nakon podrobnog promišljanja, savjetovanja stručnjaka iz raznih ustanova i konačne prosudbe koliko, kada i gdje sustavu nečega treba.

Primjerice, oni koji vode sustav trebali bi u suradnji s onima koji vode bolnice procijeniti treba li određenoj bolnici neki skupi uređaj poput CT-a ili robotskog "kirurga" i koji uređaj je za konkretne potrebe najbolji i najpovoljniji. To se najbolje može učiniti ako postoji komunikacija među dionicima sustava.

Naime, bolnice u hrvatskom zdravstvenom sustavu su javne, kao i cijeli sustav, pa ne bi trebale biti u kompeticiji, već bi se trebale nadopunjavati.

Moguće prednosti decentralizacije

Prednost novog pravilnika mogla bi biti u smanjenju administracije.

Kako bi to moglo funkcionirati unatoč decentralizaciji? Predstavnici Ministarstva su već sada članovi upravnih vijeća bolnica i u tom svojstvu već sudjeluju u odlučivanju o investicijama. Preko njih Ministarstvo i dalje ostaje uključeno u proces odlučivanja te se može bolje i izravnije uputiti u stvarne potrebe bolnice, a pritom se može izbjeći nepotrebna papirologija.

Mogući ozbiljni nedostaci

No, decentralizacija odlučivanja i podizanje granice za vrijednost za koju ne bi trebalo odobrenje ministra, s druge strane, otvara niz potencijalnih problema.

Prije svega, na lokalnoj i regionalnoj razini ona može otežati i učiniti izlišnim dogovaranje između bolnica, a isto se može dogoditi s planiranjem i usklađivanjem odluka s potrebama na razini cijelog zdravstvenog sustava.

Primjerice, u Zagrebu, gdje se na par kilometara nalazi čak 17 bolnica, moglo bi se dogoditi da neki uređaj od parsto tisuća eura nezavisno kupe dvije susjedne bolnice, udaljene jednu tramvajsku stanicu, i to unatoč tome što broj pacijenata koji trebaju takvu uslugu možda ne opravdava njihovu nabavu za obje bolnice.

Novi pravilnik također će decentralizirati odgovornost za skupe investicije, odnosno udaljit će je od ministra. To možda može odgovarati vlastima; moglo bi ublažiti potencijalne afere i skandale na visokoj razini, no pitanje je je li to udaljavanje odgovornosti dobro i za sustav.

Konačno, decentralizacija bi mogla otežati uspostavu referentnih cijena (nacionalno i u okruženju - Austrija, Italija, Slovenija, Mađarska, Slovačka, Češka, Poljska) za medicinsku opremu i usluge. Naime, često se događa da bolnice plaćaju različite cijene za iste uređaje ili materijale, nerijetko značajno više od tržišnih.

Kako se to radi u svijetu?

Kako se taj problem rješava drugdje?

U svijetu postoje službe za procjenu zdravstvenih tehnologija koje proučavaju koji novi uređaji, postupci ili lijekovi donose pacijentima dovoljno dobrobiti da bi ih valjalo nabaviti. Njihovi zaključci stvaraju temelj za donošenje upravljačkih i financijskih odluka.

U Hrvatskoj još nismo čuli da bi neka takva služba upozorila na nepotrebne nabave, kojih je potvrđeno bilo.

Nadalje, budući da je Hrvatska mala zemlja, malena je i njezina zajednica liječnika, pa je malen i broj ljudi u sustavu koji su dovoljno stručni da procijene koristi nekog medicinskog uređaja.

Primjerice, tko u Hrvatskoj može kvalificirano raspravljati o tome treba li nam, i kakav, robotski uređaj za kirurgiju? A ako imamo samo šačicu upućenih i ako oni kažu da nam silno trebaju baš takvi i takvi uređaji, kako da laička javnost provjeri je li ta potreba stvarna? Kako da javnost prosudi troši li se javni novac mudro ili se rasipa te, što je možda još važnije, je li mogao biti korisnije utrošen?

Sve to trebali bi raditi stručnjaci i ustanove za procjenu zdravstvene tehnologije, a njihovo djelovanje moralo bi biti javno da se cjelokupna javnost može informirati i provjeriti je li to zaista tako. Nekad je takvu ulogu imala nezavisna Agencija za kvalitetu u zdravstvu, ali je ona ukinuta te su ti poslovi prebačeni na Ministarstvo zdravstva.

U ovom kontekstu ipak ne bi trebalo podcjenjivati javnost jer nju čine i znanstvenici i nezdravstveni stručnjaci s dovoljno specifičnih znanja da istraže neko pitanje u ozbiljnim izvorima i u literaturi.

Tu funkciju donekle ispunjava HALMED, kada su u pitanju lijekovi, a u nekoj mjeri povjerenstva HZZO-a koja donose odluke o stavljanju novih lijekova na liste, no to je nedovoljno da se ozbiljno smanje razine kaosa. A iskustvo nam govori da, gdje god ima kaosa, uvijek će se naći i oni koji će ga iskoristiti.

Drugim riječima, bez snažne, neovisne službe za procjenu zdravstvenih tehnologija čini se opravdanim pitati nije li opasno podizati granicu za skupe investicije koje ne moraju biti odobrene na najvišim instancama. Posebno je to problematično s obzirom na činjenicu da u Hrvatskoj već imamo ozbiljnih problema s korupcijom i pravosuđem.