MNOGI ljudi tijekom pandemije covida-19 odustaju od posjeta liječnicima i bolnicama.

Razlozi su brojni, neki od njih su sustavni, neki subjektivni, dijelom su neizbježni, a dijelom rješivi, no u svakom slučaju posljedice mogu biti dugoročne i ozbiljne.

Jedan od ključnih problema koji bi mogli uzrokovati ozbiljne posljedice po zdravlje mnogih ljudi je smanjen broj pregleda u koronakrizi.

Već od ranije poznato je da je Hrvatska u samom vrhu EU po smrtnosti od raka, osobito raka pluća i debelog crijeva. Dobar dio problema mogao bi se riješiti pravovremenim otkrivanjem, a ono je u Hrvatskoj tradicionalno na niskim granama.

Primjerice, odaziv na program ranog otkrivanja raka debelog crijeva, na koji se pozivaju osobe između 50 i 74 godina starosti, u Hrvatskoj je i prije covida-19 bio svega 30 posto. Stručnjaci smatraju da bi se program trebao snažnije popularizirati u javnosti, kako se to čini za otkrivanje raka dojke.

Pad je najveći u dijagnostici

U uvjetima pandemije situacija je još značajno lošija.

Podaci Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) pokazuju da je broj svih postupaka provedenih u bolnicama, od pretraga do operacija, u 2020. značajno pao u odnosu na 2019. U prvih sedam mjeseci u 2020. ispostavljeno je oko 20% manje računa za izvršene postupke nego u 2019. godini. Budući da se pad dogodio tek nakon početka koronakrize u ožujku, što znači da je ostvaren u četiri i pol mjeseca, a ne u sedam, njegovi stvarni razmjeri su oko 30%.   

U HZZO-u ističu da je u 2020. na liječenju u bolnicama udio težih bolesnika bio veći nego u 2019.,

"U 2019. godini na računima su bila navedena prosječno 82 postupka, dok je taj broj u 2020. bio 86. Podaci govore da je u 2020. zaprimljeno manje pacijenata, ali su u odnosu na 2019. to bili složeniji slučajevi, kod kojih je provedeno više postupaka, što je očekivano jer su se zaprimali 'teži' pacijenti, dok su se zahvati koji nisu bili nužni za otklanjanje neposredne opasnosti po život i zdravlje odlagali u skladu s uputama mjerodavnih institucija i epidemiološkim smjernicama", tumače nam u HZZO-u.

U nekim zemljama statistike su još značajno lošije. Osobito to vrijedi za one u kojima je zdravstveno osiguranje uglavnom privatno. Primjerice, u SAD-u, koji ima jedan od najskupljih i najneučinkovitijih zdravstvenih sustava na svijetu, mada ima i vrlo visoke dosege u medicini, mnoge bolnice od početka pandemije bilježe goleme gubitke koji se mjere u milijardama dolara mjesečno, zbog čega su neke bankrotirale. Samo broj intervencija hitne pomoći u SAD-u za vrijeme covida-19 smanjen je za oko 40%. Bolnice orijentirane na tretmane koji nisu od životnog značaja najteže su stradale.

Ključni razlozi odgađanja procedura s covidom-19 i inače

Razlozi za netraženje medicinske pomoći su brojni. Oni postoje i uobičajeno, a uvjeti pandemije uglavnom su ih samo pojačali.

Jedno veliko istraživanje provedeno u SAD-u pokazalo je da postoje tri glavne kategorije razloga zbog kojih ljudi uobičajeno izbjegavaju zatražiti medicinsku pomoć:  

- manjak osjećaja da je medicinska skrb potrebna

Primjerice, mnogi ljudi nemaju izražene simptome ili misle da su oni blagi; također, mnogi misle da će problemi s vremenom sami proći, odnosno da će se tijelo samo izliječiti; neki pak smatraju da sami mogu riješiti probleme lijekovima koje imaju u kućnoj ljekarni, biljnim pripravcima ili koje mogu nabaviti bez recepta.

- tradicionalne prepreke medicinskoj skrbi, u kojima ljudi mogu potražiti njegu, ali su ograničeni u svojoj mogućnosti

Primjerice, mnogi ljudi osjećaju da nemaju dovoljno vremena da traže medicinsku pomoć, da su prezaposleni, da mogu imati problema na poslu zato što će izostajati ili da im vrijeme kada liječnici rade ne odgovara; mnogi, čak i u zemljama u kojima postoji javno zdravstveno osiguranje, smatraju da nemaju novca za traženje medicinske skrbi, osobito oni koji moraju putovati do bolnica.

- loše ocjene medicinske skrbi zbog kojih ljudi mogu smatrati traženje njege nužnom i dostupnom opcijom, ali ne i poželjnom

Primjerice, mnogi ljudi nemaju povjerenje u sustav te očekuju da će završiti na dugim listama čekanja ili da će morati dugo čekati u čekaonicama; mnogi nemaju povjerenja u liječnike ili u komunikaciju s liječnicima; u ovu kategoriju spadaju i strahovi, osjećaj srama ili krivnje; jedan od glavnih strahova je da će doznati lošu vijest, bilo da je riječ o novoj dijagnozi ili o potvrdi o pogoršanju bolesti; mnogi se također boje da će pregled biti bolan, boje se uboda igle, neugode gastroskopije ili bolova biopsije ili kolonoskopije.

Covid-19 umnožava sve probleme  

U epidemiji covida-19 logično je očekivati da će se razlozi za izbjegavanje ili odgađanje postupaka povećati. Osobito to vrijedi za dijagnostičke preglede, a iznad svega za one za koje je potreban negativan nalaz testa na covid-19 jer to podrazumijeva da se veliki dio neugoda, gubitak vremena i svi strahovi udvostručuju.

Mnogi, a osobito rizični, bojat će se da bi se u bolnicama, u čekaonicama i tijekom postupaka mogli zaraziti.

Tu je također i strah da bi im se mogla otkriti zaraza koronavirusom mada nemaju simptoma, što će njih i njihove ukućane i kontakte natjerati na samoizolaciju koju si ne mogu priuštiti.

Mnogi će se bojati i stigmatizacije zbog infekcije.

Nadalje, ljudi koji ne žive u blizini bolnica i laboratorija morat će dva puta plaćati transport i dva puta izdvajati vrijeme da bi prvo obavili testiranje na covid-19, a potom i pregled te eventualno i treći put tretman.

Mnoge će nedvojbeno odvratiti i prizori redova pred trijažama bolnica koji se viđaju u posljednje vrijeme.

Naravno, treba istaknuti da su nedolasku u bolnice ponajviše pridonijele upute Stožera za civilnu zaštitu da zahvate koji nisu nužni za otklanjanje neposredne opasnosti po život i zdravlje treba odgađati. One su donesene u strahu da bi nam se mogle dogoditi tragične posljedice prodora virusa u bolnički sustav kakvima smo svjedočili u ožujku u susjednoj Italiji.

Od raka u Hrvatskoj godišnje umire skoro 14.000 ljudi

Odgađanje postupaka zbog neprotočnosti sustava i straha od covida-19 je razumljivo. No tu treba imati na umu nekoliko važnih stvari.

Prva je da covid-19 nije tu za kratko, na samo nekoliko mjeseci. Sada je već očito da će u populaciji najvjerojatnije ostati duže vrijeme. Cjepiva vjerojatno neće biti u narednih nekoliko mjeseci, no kada i budu dostupna, nitko ne zna koliku će zaštitu pružati.

Druga, koju treba imati na umu, je da je rano otkrivanje bolesti jedan od najvažnijih čimbenika za njihovo uspješno liječenje. To vrijedi za oba najčešća uzroka smrti u Hrvatskoj - srčano-žilne bolesti i maligne bolesti.

Primjerice, maligne bolesti bile su odgovorne za 26,5% svih smrti u Hrvatskoj u 2019. Kod osoba mlađih od 65 godina najčešći su uzrok smrti, a uzrokuju gotovo 40% svih smrti u toj dobi. U Hrvatskoj je prema posljednjim dostupnim podacima u 2019. godini od svih neoplazmi umrlo ukupno 13.718 osoba.

Veliki broj smrti može se izbjeći pravovremenom dijagnostikom

Unutar Europske unije, Hrvatska se smatra zemljom prosječne incidencije raka (novodijagnosticiranih po broju stanovnika godišnje), ali i visoke smrtnosti od raka (broja umrlih kojima je rak naveden kao osnovni uzrok smrti po broju stanovnika godišnje). Najnovije objavljene procjene Europske komisije za zemlje EU-27 Hrvatsku smještaju na 15. mjesto po incidenciji raka, a na 5. mjesto po smrtnosti. U većini dosadašnjih podataka i procjena bili smo na drugom mjestu, iza Mađarske.

Poredak za pojedine vrste raka otkriva sliku Hrvatske kao zemlje u kojoj još uvijek veliki dio opterećenja rakom čine bolesti koje se mogu spriječiti ili ublažiti ranim otkrivanjem poput raka pluća (4. mjesto po smrtnosti), raka debelog i završnog crijeva (2. mjesto) i melanoma kože (5. mjesto).

Zadnja velika međunarodna usporedbena studija o preživljenju od najčešćih tipova raka (CONCORD-3) pokazala je da je Hrvatska na začelju europskih zemalja po preživljavanju od nekih vrsta raka, osobito raka pluća i debelog crijeva.

Epidemiolog dr. sc. Mario Šekerija, voditelj Odjela za maligne bolesti i Registra za rak pri Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo, kaže da se smatra da je između 40 i 50% svih zloćudnih bolesti sprječivo izbjegavanjem promjenjivih rizičnih čimbenika, prvenstveno pušenja, prekomjerne tjelesne težine i pretilosti te prekomjerne konzumacije alkohola.

"Kad je bolest otkrivena, prognoza će za pojedine tipove raka u najvećoj mjeri ovisiti o proširenosti bolesti u trenutku dijagnoze, što znači da je imperativ rana, precizna i široko dostupna dijagnostika", kaže Šekerija.

Ističe da ne postoje pouzdane procjene koliko bi se smrti od raka moglo spriječiti ranim dijagnosticiranjem, no neki dojam može se dobiti kroz osnovne usporedbe sa zemljama u našem susjedstvu.

"Ako promotrimo procjene smrtnosti od raka u 2020. Europske komisije i usporedimo po stopi smrtnosti na 100.000 stanovnika, ovaj grubi izračun pokazuje da bi u Hrvatskoj godišnje bilo oko 1000 slučajeva smrti od raka manje kad bismo imali smrtnost od raka poput Slovenije, oko 2500 smrti manje kad bismo imali stope smrtnosti u razini prosjeka EU-27 zemalja, te gotovo 3500 manje smrti kad bismo bili poput Austrije", kaže Šekerija.

Porast broja umrlih od svih uzroka

Jedna velika analiza, provedena u više zemalja, a objavljena u Nature News, pokazala je da negativan utjecaj covida-19 na zdravstveni sustav nije samo dugoročne prirode. U dvjema najpogođenijim zemljama do sada, u SAD-u i Španjolskoj, već tijekom prvog vala covida-19 oko 25%, odnosno oko 35% viška smrti dolazilo je od drugih uzroka - u službenim statistikama ne bilježi se kao smrt od covida-19 (grafikon dolje). Autori ističu da dio tog viška smrti od drugih uzroka možda također može biti od covida-19 jer one mogu biti krivo pripisane, no dobar dio vjerojatno je posljedica činjenice da je tijekom koronakrize pravovremena i kvalitetna zdravstvena skrb postala teže dostupna. 

Srednjoročno i dugoročno gledano posljedice bi mogle biti još veće jer ponajveći pad bilježi dijagnostika.

Beroš i HZJZ: Bolnice su sigurne

U vrijeme covida-19 bolnice bi u načelu trebale biti sigurnije od drugih javnih prostora ili od javnog prijevoza jer se sustav posebno štiti.

Da je tome stvarno tako, uvjeravaju nas iz resornog ministarstva i iz HZJZ-a.

Ministar Vili Beroš ističe da sve zdravstvene ustanove, posebno bolnice, provode sveobuhvatne mjere epidemiološke zaštite bolesnika i svih pacijenata koji dolaze na dijagnostičke i kontrolne preglede ili medicinske zahvate, kao i svih zdravstvenih djelatnika.

"Cilj je spriječiti prodor koronavirusa u bolnički sustav. Svi pacijenti koji imaju potrebu ulaska u bolnice radi dijagnostičkih ili drugih pregleda i zahvata u potpunosti su sigurni, jer su na ulazima u bolnice uspostavljeni stalno mjerenje tjelesne temperature, dezinfekcija ruku i druge mjere osiguranja", poručuje Beroš.

Zamjenica ravnatelja HZJZ-a, dr. sc. Ivana Pavić Šimetin kaže da je u zdravstvenim ustanovama postavljeno više mehanizama zaštite.

"Na prvom mjestu je odvajanje kapaciteta za zdravstvenu skrb osoba oboljelih od covida-19 ili onih koje pokazuju znakove bolesti koji bi mogli upućivati na covid-19 od kapaciteta za ostale pacijente. To je vidljivo u osnivanju covid ambulanti, čitavih novih sustava uzimanja brisova te u bolnicama gdje se hospitaliziraju osobe pozitivne na covid-19 gdje su takvi odjeli potpuno odvojeni od ostalih odjela", kaže Pavić Šimetin.

"Zatim je tu poseban protokol testiranja zdravstvenih djelatnika i bolesnika kod prijema u bolnicu što se inače ne provodi kod ostalih građana, a koji ima za cilj otkrivanje asimptomatskih slučajeva radi povećanja sigurnosti. Rizik također smanjuje trijaža, odnosno provjera znakova bolesti kod ulaska u ustanove kako ne bi ušla osoba koja ima simptome covida-19. Sve aktivnosti koje jačaju komunikaciju između liječnika i pacijenata na daljinu također su izrazito važne. Preciznije uređivanje vremena dolaska i odlaska pacijenata kako bi se smanjilo čekanje u prostorijama bolnice, brži protok pacijenata s jednog na drugi dijagnostički i terapijski postupak isto pomaže u smanjenju rizika. U zdravstvenim ustanovama također se redovito provodi pojačana dezinfekcija i provjetravanje prostorija. Tu je i primjerena osobna zaštitna oprema za zdravstvene djelatnike koja uključuje maske veće razine zaštite, jednokratne rukavice, vizire, jednokratna odijela i nazuvke za cipele kada je potrebno s obzirom na tip dijagnostičko-terapijske metode i vrstu zdravstvenih smetnji. U zdravstvenim ustanovama, kao i u svim drugim situacijama gdje osobe koje ne žive zajedno dolaze u kontakt, rizik se ne može u potpunosti ukloniti, ali se može smanjiti na prihvatljivu razinu odnosno može se izjednačiti s rizikom u drugim neizbježnim životnim situacijama", tumači Pavić Šimetin.

Povećavanje sigurnosti usporava sustav, no nisu svi problemi zbog covida-19

Kriza koju je uzrokovala pandemija iznijela je na vidjelo cijeli niz problema hrvatskog zdravstvenog sustava, a osobito neke neuralgične točke koje bi se mogle riješiti boljom organizacijom. Među ostalim, to su već notorne duge liste čekanja, uska grla i neadekvatno korištenje resursa.

Poznavatelji sustava smatraju da bi krizu trebalo iskoristiti da se napravi ozbiljna analiza sustava uz korištenje znanstvenih metoda te da bi se reforma trebala upravljati njome, a ne idejom da bolnice služe za uhljebljivanje političkih kadrova, kako je to često slučaj.

Covid-19 konzumira sav zdravstveni sustav, neovisno je li privatan ili javni. On ga prvenstveno usporava. Uvođenje svake sigurnosne mjere koja u jednu ruku povećava sigurnost pacijenta u drugu ruku usporava tj. smanjuje dostupnost.

Jedan od takvih primjera je nemogućnost dolaska do liječnika obiteljske medicine bez najave ili nemogućnost fizičkog kontakta s njima. Stvari koje su se prije rješavale u direktnom kontaktu s liječnikom prebačene su na rješavanje telefonom, što otežava dostupnost skrbi i smanjuje njezinu kvalitetu.

Uvođenje epidemiološke anamneze i mjerenja temperature za ulazak u zdravstvenu ustanovu također neminovno usporava sustav. Ako u prosjeku traje 3 minute, za 1000 ljudi dnevno koji uđu u neku veliku bolnicu, samo po sebi utroši dodatnih 5 sati koji prije covida-19 nije trebalo utrošiti, a također uključuje velik broj osoblja kako bi se moglo odraditi.

Specijalist gastroenterologije, voditelj Službe za osiguranje i unapređenje zdravstvene zaštite dr. sc. Božo Radić kaže da je zdravstveni sustav povećao unutarnju sigurnost, što je očekivano i poželjno, no ističe da je to, nažalost, dovelo do ukupnog usporavanja ulaska i prolaska kroz sustav. To su nove okolnosti i cijena koja je došla s koronom. Ipak, nisu sva usporavanja neizbježna.

"Primjerice, neki procesi mogu se ubrzati uvođenjem novih tehnologija, poput bržih testova. Također može se više uvoditi kontaktiranje putem novih kanala komunikacije, no za to treba vremena i neće ići brzo. Za sada se to radi različito uspješno na mikrorazini pojedinih bolnica", kaže Radić.

Tu su i problemi koji nisu u prvom planu, a imaju visoku cijenu.

Jedan od takvih je pronalaženje zamjena za ljude koji su izbačeni iz sustava zbog zaraze ili zbog samoizolacija u sustavu u kojem ionako postoji manjak zdravstvenog osoblja.

"Problem su također i zamjene za nemedicinsko osoblje. Primjerice, ako se iz epidemioloških razloga zatvori bolnička menza, a u njoj se hrani oko 500 osoba dnevno, nameće se pitanje gdje će oni jesti, a da budu sigurni? Tko će čistiti bolnicu, ako čistačice odu u samoizolaciju?

Zdravstveni sustav ovisi i o drugim raznim službama. Primjerice, u velikoj bolnici radi 5 informatičara, 3 pravnika, 2 osobe na obračunu plaća, pa veliki problemi nastaju i ako oni odu u samoizolaciju", poručuje naš stručnjak. 

Negativni efekti razlika u tretmanu osoblja koje mora u samoizolaciju

Jedan od ozbiljnih problema je i sustav naknada za medicinsko osoblje.

"Naime, naknade u slučaju samoizolacije mogu se razlikovati u ovisnosti o mjestu na kojem se osoba zarazila ili na kojem je bila u kontaktu sa zaraženom osobom. Ako je bila izložena na radnom mjestu, naknada će biti veća nego ako je bila izložena izvan radnog mjesta. U slučaju samoizolacije zbog kontakta izvan radnog mjesta, razni ljudi će se moći snaći na različite načine. Neki će otvoriti bolovanje, koje nije klasično bolovanje pa će naknada za njega biti maksimalno 4257,28 kn. Neki drugi će tražiti korištenje godišnjeg odmora, a neki će imati mogućnost rada od kuće tako da se za njih ništa neće promijeniti", kaže Radić.

Ideja iza nejednakog tretmana oboljelih na radnom mjestu i izvan njega očito je penalizacija za neodgovorno ponašanje van radnog mjesta. No, nije nužno da je svaka zaraza izvan radnog mjesta potvrda neodgovornog ponašanja, a usto posljedice kažnjavanja nisu nužno dobre; one mogu biti i loše.

"One mogu rezultirati kalkulacijama prilikom navođenja kontakata. Nekome će odgovarati da ide kući na 15 dana gdje će primati gotovo punu plaću pa će biti skloniji reći da je bio u kontaktu, dok nekome to neće odgovarati, jer možda ima kredit i relativno niska primanja pa će prešutjeti da je bio u kontaktu, osobito ako se to dogodilo izvan radnog mjesta. Na taj način iz sustava mogu biti izbačeni neki koji ne bi trebali, a s druge strane u njemu mogu ostati oni koji ga mogu ugroziti", tumači Radić.

Kako bi se sustav mogao unaprijediti?

Nameće se pitanje što je moguće unaprijediti u zdravstvenom sustavu kako bi se njegovo usporavanje smanjilo?

Radić kaže da je jedno od rješenja da se kroz sustav brže propuštaju ljudi visokog medicinskog prioriteta.

"Sva stručna medicinska društva za svoje područje trebala bi znati koje su to medicinske skupine. Primjerice, visoki prioritet trebale bi imati ugrožene osobe sa sumnjom na rak ili koje su ga preboljele, osobe na dijalizi, osobe kojima se rade transplantacije, imunokompromitirani, trudnice s rizičnom trudnoćom itd. Ako različita stručna društava preporučuju testiranje prije provođenja postupaka, a pritom se ne osigurava provođenje testiranja, nastaje problem koji neće biti moguće razriješiti", tumači. 

Drugo važno, a moguće rješenje je da se onemogući stvaranje uskih grla.

"To se dijelom može napraviti tako da se s razine sustava radi što više projekcija i scenarija za različite okolnosti koje se tiču organizacije sustava. Primjerice, trebalo bi raditi projekcije potrebnih testova za covid-19 i kontinuirano raditi na osiguranju potrebnih kapaciteta budući da za održavanje sigurnosti zdravstvenog sustava ne postoji alternativa testiranju", kaže Radić.

Jedno od vrlo važnih rješenja je i omogućavanje maksimalne mobilnosti zdravstvenog i nezdravstvenog kadra na svim razinama unutar sustava, jer se prijetnja njihova nedostatka s covidom-19 povećala.

"Tu već od ranije imamo probleme koji se kreću od odlaska liječnika, medicinskih sestara i tehničara u inozemstvo pa do drastičnog smanjenja interesa za obavljanje poslova nemedicinskih djelatnosti poput poslova kuhara, spremačica, radnika u praonicama, transportnih radnika i slično", upozorava naš sugovornik.

Također bi trebalo bolje organizirati dolaske pacijenata kako bi se skratila nepotrebna čekanja. To bi trebalo biti moguće za neki dio dijagnostičkih postupaka za koje se barem aproksimativno zna koliko traju. To bi moglo osigurati da u čekaonicama nikada nema puno pacijenata te da se pred bolnicama ne stvaraju obeshrabrujuće dugi redovi. Naravno, i pacijenti bi trebali postati discipliniraniji tako da ne koriste hitnu pomoć kad im nije nužna, da ne izostaju s dogovorenih pregleda i tretmana te da ne koriste veze za ubacivanje preko reda.

Radić smatra da bi također bilo dobro prihvatiti međuovisnost javnog i privatnog sektora u medicinskom i nemedicinskom dijelu.

"Naime jedno bez drugog neće održati postojeću razinu zdravstvene skrbi. Primjer toga je reguliranje outsourcinga", poručuje voditelj Službe za osiguranje i unapređenje zdravstvene zaštite.

Zaključak

Možemo zaključiti da pacijente treba što prije vratiti u bolnice, osobito na važne dijagnostičke preglede. U tome im sustav treba pokušati maksimalno izaći u susret uklanjanjem zapreka koje ga usporavaju. Konačno, ljudi koji upravljaju sustavom trebali bi iskoristiti priliku da u sustav uvedu promjene koje bi ga mogle učiniti učinkovitijim i kada pandemija prođe.

*Index koristi third party aplikacije za realizaciju anketa kako bismo smanjili mogućnost manipulacije anketom od strane korisnika, ali i potpuno odagnali mogućnost vlastitih manipulacija rezultatima. Svejedno, online ankete ne mogu se smatrati znanstveno utemeljenima niti vjerodostojno predstavljaju većinu hrvatske populacije. Index, naime, relativno rijetko posjećuju potpuni idioti, koji pak u ukupnoj hrvatskoj populaciji imaju značajan udio.