PUČKA pravobraniteljica Tena Šimonović Einwalter, odgovarajući na upit Indexa vezan uz istraživanje okolnosti smrti pokojnog kolege Vladimira Matijanića, osporila je zaključak Povjerenstva Ministarstva zdravstva Vilija Beroša koje je utvrdilo da nije bilo značajnih propusta u slučaju Matijanić.

>> Beroševo povjerenstvo o Matijaniću: Trebao je biti pregledan, sam si je kriv što nije

Šimonović Einwalter ističe kako je to Povjerenstvo radilo bez "detaljne analize, stručne ocjene ili utvrđenja mogućih propusta". Ured pučke pravobraniteljice stoga je poslao preporuku Ministarstvu zdravstva da se nadzor u slučaju smrti Vladimira Matijanića proširi tako da Povjerenstvo u obzir uzme i druge izvore i da detaljno istraži sve okolnosti tragičnog ishoda. Također, problematizira se i kriterij odabira Povjerenstva Ministarstva zdravstva. 

Slučaj Matijanić je značajan za širu javnost

"Ovaj slučaj je značajan za širu javnost jer uz brojna otvorena pitanja vezana uz konkretni slučaj, ukazuje na šire probleme u sustavu zdravstvene zaštite i potrebu poboljšanja", ističe pučka pravobraniteljica. No, krenimo redom.

Vladimir Matijanić umro je u petak, 5. kolovoza, u popodnevnim satima nakon što je danima tražio pomoć splitskih liječnika, a hitna ga je odbila odvesti u bolnicu. Matijanić je imao Sjogrenov sindrom (autoimunu bolest veziva) i intersticijsku bolest pluća te se sumnjalo na još dvije autoimune bolesti. Obolio je i od covida.

Činjenica je da je Matijanić od utorka do petka tog kobnog tjedna tražio pomoć splitskih liječnika. U ta četiri dana ne samo da nije hospitaliziran nego nije dobio ni adekvatan zdravstveni pregled. Primljen je na Hitnom prijemu splitske Infektologije 2. kolovoza, gdje je došao sa simptomima covida, no otpušten je kući. 

Povjerenstvo uzimalo u obzir samo dio dokumentacije 

Zdravstvena inspekcija utvrdila je niz nepravilnosti, od toga da pregled pacijenta Vladimira Matijanića na Hitnom infektološkom prijemu KBC-a Split 2. kolovoza 2022. godine nije učinjen u potpunosti u skladu s pravilnikom, preko toga da je medicinska dokumentacija sačinjena tijekom ili nakon druge intervencije tima T1 Zavoda za hitnu medicinu Splitsko-dalmatinske županije bila nepotpuna, do toga da je i obdukcija provedena uz proceduralne nepravilnosti. 

No, Povjerenstvo Ministarstva zdravstva, koje je oformio ministar Vili Beroš, utvrdilo je kako nisu uočeni značajni propusti u liječenju pokojnog Matijanića. Beroš je zaključak Povjerenstva predstavio na posebnoj konferenciji za novinare gdje se naglašavalo da činjenica kako pokojni Vladimir Matijanić u četiri dana nije dobio adekvatan zdravstveni pregled zapravo ne predstavlja pogrešku zdravstvenog sustava.  

Povjerenstvo nije uzimalo u obzir telefonske razgovore pokojnog Matijanića, već samo medicinsku dokumentaciju. I to ne svu. Isto tako, nije se bavilo ni činjenicom da Matijanić nije primio lijek za koji je bio kandidat, već mu je rečeno da tog lijeka nema. 

Zakonska osnova za postupanje Povjerenstva

Ured pučke pravobraniteljice smatra da je mišljenje Povjerenstva temeljeno isključivo na iskazima liječnika i drugih zdravstvenih radnika koji su bili uključeni u zdravstveno zbrinjavanje Matijanića i da je to sporno. 

"Problem je što ti navodi nisu dodatno provjeravani i poklonjena im je puna vjera, bez detaljne analize, stručne ocjene ili utvrđenja mogućih propusta. Zato smo dali preporuku Ministarstvu da se nadzor proširi tako da povjerenstvo u obzir uzme i druge izvore i da detaljno istraži sve okolnosti koje su bile čimbenici tragičnog ishoda", ističe se u odgovoru koji smo dobili iz Ureda pučke pravobraniteljice. 

Ured pučke pravobraniteljice smatra da Zakon o zdravstvenoj zaštiti, u članku 206., ne regulira način rada stručnog povjerenstva, već samo otvara mogućnost imenovanja stručnjaka potrebnih za obavljanje pojedinih stručnih radnji u vezi s inspekcijskim poslovima. 

Ured pravobraniteljice: Zanimaju nas kriteriji pri izboru stručnog povjerenstva

"Zato smo Ministarstvo pitali koji su kriteriji korišteni pri izboru članova i članica ovog stručnog povjerenstva te smo istaknuli kako ne postoji zakonska prepreka da se za potrebe pripreme njihovog mišljenja uzmu izjave osoba izvan kruga zdravstvenih djelatnika, kao npr. članova obitelji pacijenta", ističu iz Ureda pravobraniteljice.

Ured smatra da je i zdravstveno-inspekcijski nadzor, uz mišljenje stručnog povjerenstva, trebao uključiti dostupne izvore informacija, što svakako treba biti više od izjava zdravstvenih djelatnika koji su bili neposredno uključeni u pružanje medicinske skrbi.

"Ovo je opravdano i jer su zaključci samog stručnog povjerenstva izašli iz okvira isključivo medicinskih činjenica pa je konačna ocjena utemeljena na procjeni pacijentove pretpostavljene razine odgovornosti prema vlastitom zdravstvenom stanju", smatra Ured, dodavši da se stručno povjerenstvo u zaključku bavilo i ranijim postupanjima Matijanića, odnosno njegovim ponašanjem kao pacijenta, povezujući njegovo neuzimanje terapije i necijepljenje s tragičnim ishodom, pa je onda, smatra Ured pravobraniteljice, trebalo i detaljnije istražiti razloge neuzimanja terapije i necijepljenja.

Matijanić se u potpunosti oslonio na postojeći zdravstveni sustav

"Matijanić se, očekivano, kao pacijent u potpunosti oslonio na postojeći zdravstveni sustav i stručnu procjenu djelatnika koji ovaj sustav čine, tražeći od njih savjete i upute. Zato je važno da povjerenstvo utvrdi i je li mu, kao medicinski nestručnoj osobi, sustav omogućio da bude prepoznat kao rizičan i da mu, u skladu s njegovom specifičnom situacijom i dijagnozama, osigura adekvatnu pomoć i medicinsku skrb koju je tražio", smatra Ured pravobraniteljice. 

Kako pojašnjavaju, ovo se odnosi na mogućnost ranije hospitalizacije tijekom koje bi se napravilo više pretraga. Dodatno, s obzirom na postojeće dijagnoze i činjenicu da nije bio cijepljen, potrebno je utvrditi i je li Matijanić dobio jasnu uputu koju bi slijedio, smatraju iz Ureda pravobraniteljice.

"Za utvrđivanje svih okolnosti važno je i je li temeljem nalaza obdukcije procijenjeno kada su se kod g. Matijanića razvila medicinska stanja koja su dovela do smrti, kao i koji je protokol postupanja s pacijentima zaraženima virusom SARS-CoV-2, a koji imaju povećani rizik od lošijeg ishoda, s obzirom na prijašnje zdravstveno stanje i cijepni status", zaključuju iz Ureda pravobraniteljice. 

Zašto nije bilo lijeka?

Također, uzimajući u obzir da epidemija još uvijek traje, važno je ispitati navode o nedostupnosti lijeka za sprječavanje teških posljedica bolesti covid-19, ističu iz Ureda. 

Podsjetimo da se Povjerenstvo nije bavilo nestašicom lijeka protiv covida. Naime, čak tri od šest članova Povjerenstva za slučaj Matijanić bili su članovi i Beroševog povjerenstva koje donosi smjernice za liječenje oboljelih od koronavirusa. Upravo su oni i donijeli obveznu smjernicu da se u liječenju koristi lijek Paxlovid, koji nikada nije došao u Hrvatsku.

Upravo za primanje tog lijeka kandidat je bio Matijanić, no time se Povjerenstvo nije posebno bavilo niti je na bilo koji način pozvalo resornog ministra na odgovornost zbog te činjenice. Ured pravobraniteljice smatra da je trebalo ispitati i navode o nedostupnosti lijeka, što je propustilo napraviti Beroševo povjerenstvo. 

Ured smatra i da je za utvrđivanje moguće kaznene odgovornosti relevantno postupanje državnog odvjetništva.

"Hrvatska se obvezala svakome jamčiti pravo na zdravstvenu zaštitu - Ustavom, međunarodnim dokumentima koje je prenijela u svoj pravni sustav i nizom nacionalnih zakona. Ustav svakome jamči pravo na zdravstvenu zaštitu", zaključuju na kraju iz Ureda pravobraniteljice.