NEDAVNO objavljena priča o tragičnoj smrti mladog liječnika, dr. Krešimira Crnogaće, kojem liječnici navodno nisu na odgovarajući način tretirali bol, ganula je i uzdrmala mnoge u Hrvatskoj.

Njegova zaručnica Sanja Ćosić, liječnica anesteziologinja, objavila je na Facebooku da je Crnogaća, koji je bolovao od raka gušterače, posljednje trenutke proveo u boli te je apelirala na liječnike da umirućim pacijentima omoguće dostojanstven i miran kraj života.

>> Zaručnica preminulog liječnika: Pred smrt sam ih morala moliti da mu daju još morfija

Zaručnica je molila da se poveća doza morfija

Podsjetimo, Ćosić je ustvrdila da je dežurnog odjelnog liječnika i dežurnog anesteziologa više puta morala moliti da njezinom zaručniku, koji se, među ostalim gušio, propišu veće doze morfija.

"Na moju molbu za kontinuiranu infuziju morfija kolega anesteziolog, MOJ anesteziolog, rekao je da nema običaj pisati kontinuiranu infuziju za odjel", napisala je Ćosić.

Koliko pacijenata nepotrebno pati u sustavu?

Prirodno se nametnulo pitanje jesu li nadležni liječnici postupili ispravno ili pogrešno i zašto, je li demonstrirana nevoljkost da se daju lijekovi protiv boli pravilo ili iznimka u hrvatskim bolnicama te kakve sve nepotrebne patnje trpe brojni drugi anonimni bolesnici kada se tako nešto moglo dogoditi jednom popularnom liječniku zaručenom za anesteziologinju.

Konkretan slučaj teško je komentirati

Prof. dr. sc. Karmen Lončarek, dr. med., članica javnozdravstvenog projekta PUB HUB, koja se bavi palijativnom skrbi, kaže da se ne bi usudila komentirati konkretan slučaj bez svih potrebnih podataka.

"Slučaj bi najbolje mogli komentirati kolege iz Hrvatskog društva za liječenje boli. Ondje su ljudi koji su završili posebne edukacije za liječenje boli i znaju kako se ona liječi kod terminalnih pacijenata. Oni bi nakon uvida u kompletnu medicinsku dokumentaciju znali odgovoriti na pitanje je li se ispravno postupalo u konkretnom slučaju, ali i općenito, kako i koliko dobro se u Hrvatskoj liječi bol. Također bi trebalo pitati i specijaliste javnog zdravstva koji se bave pokazateljima liječenja boli, kao što je potrošnja lijekova protiv bolova", kaže Lončarek.

Koliko je bol učestala?

Svi ljudi, bez izuzetka nadaju se mirnoj i bezbolnoj smrti, ako je moguće u snu. Na sreću, većini će se želja ispuniti. Naime, bolna smrt više je rijetkost, nego pravilo. Istraživanja u palijativnoj skrbi pokazuju da se bol i drugi simptomi, poput umora, nesanice i problema s disanjem poboljšavaju kako se ljudi približavaju smrti. Više od 85% pacijenata u palijativnoj skrbi nema ozbiljne simptome do trenutka smrti.

No, to ne znači da je bol rijetkost za života, u bolesti ili u starosti.

Jedna britanska studija pokazala je da je prevalencija boli u hitnoj medicini oko 70,7%. Traumatski događaji bili su primarni uzrok u većini slučajeva (40,44%), zatim je slijedila bol povezana s urološkim problemima (13,52%), bol u trbuhu (13,39%) i netraumatska mišićno-koštana bol (7,10%). Samo 32,46% bolesnika dobilo je farmakološku terapiju. Od toga je 76% prijavilo jaku bol, 19% umjerenu, 5% blagu, a 66% je primalo nesteroidne protuupalne lijekove ili paracetamol, 4% opioide, a 30% druge terapije.

Kada je riječ o boli, većina ljudi misli na akutnu bol, koja je uobičajeno i često prolazno iskustvo. No ozbiljan problem je također i kronična bol koja se definira kao ona koja traje više od 12 tjedana i može se pojaviti bez ikakve početne ozljede. Njezini vodeći uzroci su artritis, oštećenje živaca i bolovi od raka. Procjenjuje se da svaka peta osoba u svijetu, odnosno oko 1,5 milijardi ljudi, pati od kronične boli, a prevalencija raste s godinama.

Konačno tome treba dodati i proceduralne boli koje nastaju tijekom različitih medicinskih postupaka kao što je primjerice kolonoskopija.

Lijekovi protiv bolova su dostupni i jeftini

Lončarek ističe da je većina lijekova protiv bolova lako dostupna na recept i relativno jeftina.

"Primjerice, jedna ampula morfija košta oko pola eura. Ne znam za relevantna istraživanja o tome koliki je točan broj ili postotak pacijenata u Hrvatskoj koji trpe nepotrebnu bol. Ako netko od uključenih u javnu diskusiju o ovoj temi raspolaže podacima, bilo bi zaista važno obznaniti ih", kaže liječnica koja je vodila PUB HUB tim za izradu mreže za liječenje boli.

Treba krenuti s reformama koje koštaju 0 eura

Lončarek je navela neke od ključnih razloga zbog kojih postoje ovakvi problemi. No, pritom je istaknula da u zdravstvu ne postoji jedan ključan problem koji bi se dao riješiti.

"To je previše kompleksan sustav", upozorila je.

"U zdravstvu se često stvari pokušavaju riješiti preraspoređivanjem novca. No, najbolji reformski zahvati nastaju kada kažemo: 'OK, idemo vidjeti što se može poboljšati s nula eura'", dodala je.

Dokaz da se može s nula eura je palijativna skrb

Uvjerena je da je to moguće, a kao dokaz je navela hrvatski sustav palijative za koji kaže da je danas bolji od slovenskog.

"Prije desetak godina, kad je naš PUB HUB tim započeo suradnju s Ministarstvom zdravstva koja kontinuirano traje i danas, predložili smo da se prvih nekoliko godina sustav palijative razvija s nula kuna. Rekli smo da ćemo na poboljšanju palijative raditi besplatno. U početku nas je bilo desetak koji smo činili jezgru, da bismo s vremenom izgradili mrežu od petstotinjak ljudi koja je radila analize i na osnovu njih razna poboljšanja. Takav pristup je dobra formula za ozbiljne promjene - prvo treba vidjeti što se može napraviti s nula eura jer to su u pravilu organizacijska unaprjeđenja, a zatim treba uključiti par stotina ljudi koji će sudjelovati u uvođenju unaprjeđenja", istaknula je riječka liječnica.

Neutemeljen strah od opioida

Lončarek smatra da u hrvatskom sustavu također postoji strah od lijekova za bol.

"Tu je i opiofobija, odnosno neutemeljeni strah od opioida, raširen i među laicima i među profesionalcima. Na fakultetu su nas učili da je prva zadaća liječnika ublažiti bol. Besmisleno je strahovati da bi pacijent na kraju života mogao postati ovisan o lijekovima jer ovisnost je nešto što je u strukturi osobnosti, a ne nastaje zbog bolova. Napokon, pacijenti na kraju života postaju ovisni o mnogim stvarima: ovisni o krevetu, ovisni o boci s kisikom, ovisni o tuđoj pomoći... Kako bolest napreduje, pacijentu je često potrebno sve više i više opioida, ali to je zbog prirode bolesti i prirode boli, nije to ovisnost, nije to narkomanija", kaže Lončarek.

Bol je subjektivna; potrebna je razumljiva ljestvica

Jedan od problema je i to što se u tretiranju boli ne koristi neka standardizirana ljestvica boli.

Naime, bol je uvijek subjektivna i ona je jedini simptom za koji zdravstveni radnik nema praktički nikakvih načina da ga provjeri i izmjeri, osim da vjeruje pacijentovom iskazu, kako u smislu jačine boli tako i njezina karaktera.

"Ukratko, zdravstvenom radniku i pacijentu veoma je teško sporazumjeti se oko boli, čak i kada se koriste pomagala poput brojčane ljestvice boli. Naš tim je zbog toga razvio posebnu usporednu ljestvicu o boli (slika dolje) koja mjeri i opisuje bol pomoću psiholoških i socijalnih posljedica boli kao što su potreba za tuđom pomoći ili sposobnost da se jasno razmišlja. Može je razumjeti čak i dvanaestogodišnjak. Kada bismo šire primjenjivali takvu opisnu ljestvicu, ona bi mogla poslužiti kao nekakav tehnički rječnik za sporazumijevanje zdravstvenih radnika i pacijenata, ali i zdravstvenih radnika međusobno. Mi je rutinski koristimo već nekoliko godina, a sada nam se čini da smo pogriješili što se nismo više potrudili da je damo na korištenje što širem krugu kolega i ustanova", kaže Lončarek.

Strategija stoji u ladici, a nemamo nacionalnu mrežu za liječenje boli

Nezanemariv dio problema je i to što nacrt hrvatske strategije za mrežu protiv boli stoji u ladici.

"Za razliku od nekih drugih zemalja, poput Italije ili Australije, u Hrvatskoj još uvijek nemamo nacionalnu mrežu za liječenje boli. Naši timovi u PUB HUB-u, kako zagrebački tako i riječki, već dulje rade na razvoju takve mreže za Hrvatsku. Mi smo prvi nacrt izradili još prije tri godine, a onda je došla pandemija covida-19. Pandemija je sada uglavnom iza nas, ljeto je gotovo, pa je sada pravi trenutak da nacrte pretvorimo u operativne prijedloge", kaže Lončarek.

Kriv je već i sam hrvatski termin - "bolesnik"

Riječka liječnica ukazuje i na problem razlikovanja pojmova "bolesnik" i "pacijent" u hrvatskom zdravstvu.

"Umjesto 'bolesnici' trebao bi se koristiti termin 'pacijenti', i to iz više razloga. Prije svega, to je ispravan termin jer pacijent je svaka osoba, zdrava ili bolesna, koja čeka na zdravstvenu zaštitu ili je prima. Dakle, pacijent može biti i zdravo dijete koje se došlo cijepiti ili olimpijac koji treba test na doping. Termin 'bolesnik' nije dobar jer sadrži bol, podrazumijeva da je bol nešto normalno i očekivano u bolesti", tumači Lončarek.

Ni riječ "bolnica" nije najsretnija

Ništa bolji naziv nije ni "bolnica".

"Naime, u germanskim jezicima korijen naziva za bolnicu je latinski, hospitalis, što znači gostinjac ili sklonište, dakle, tu bolnica podrazumijeva gostoprimstvo. I 'bol' u riječi 'bolnica' nekako podrazumijeva da je bol normalna i očekivana. Bol je toliko subjektivan i toliko sveprisutan doživljaj da, ako želite ozbiljno promišljati sustav i pitanje tretiranja boli u njemu, vrijedi uzeti u obzir čak i terminologiju, kako se ne bi uzimalo zdravo za gotovo da je očekivano da ljude u bolnici nešto boli. Jezik je instrument mišljenja, a nije svejedno kakvim ćemo se instrumentom služiti", kaže.

Trebalo bi krenuti od studenata

Lončarek je uvjerena da bi u mijenjanju situacije trebalo krenuti od studenata medicine koji bi morali dobro naučiti poruku "divinum opus est sedare dolorem", što u prijevodu znači da je ublažavanje boli božansko djelo.

"Sjećam se da sam jednom prilikom na prijemu u bolnicu vidjela pacijenta koji je očito bio u bolovima. Upitala sam nadležnu liječnicu boli li ga što, više da je testiram. Ona se zbunila i počela pretraživati po njegovim papirima i računalu, da bi konačno zaključila da ništa ne piše. Mlada kolegica naprosto je zaboravila pitati pacijenta boli li ga. Tad sam shvatila da i ja kao profesor negdje duboko griješim u odgajanju mladih liječnika kad je riječ o odnosu prema boli", ispričala nam je naša sugovornica.

Edukacija ništa ne košta

Lončarek smatra da u potrebne, a besplatne promjene spada i edukacija.

"Često su najkorisnije kratke edukacije od 5-10 minuta. Svaka bolnica ima resurse za takvu edukaciju, a to su specijalisti i sveučilišni nastavnici zaposleni u tim bolnicama. Svijest se može i mora podizati na razne načine: ovakvim mini-edukacijama, radionicama, lecima, reklamama na televiziji, pisanjem po medijima kao što je Index itd. Uvijek treba podsjećati liječnike da je njihov temeljni zadatak da ublaže bol", zaključila je naša stručnjakinja za organizaciju palijative.